Übersichten | Review Articles
Zertifizierte Fortbildung | Continuing Medical Education (CME)
M. Bauer, A. Kortgen
Leberdysfunktion beim Intensivpatienten
Hepatic dysfunction in intensive care patients
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Zusammenfassung
Für die Diagnose des Leberversagens im engeren Sinne ist neben der Koagulopathie und dem Ikterus das Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie (HE) maßgeblich. Dabei muss das „akut-auf-chronische“ Leberversagen bei vorbestehendem Leberparenchymschaden vom akuten Leberversagen ohne vorbestehende schwere Leberschädigung abgegrenzt werden.
Insbesondere das „akut-auf-chronische“ Versagen ist ein typisches Problem der operativen Intensivmedizin. „Dynamische“ Tests wie Clearance-Bestimmungen dienen der Beurteilung des aktuellen Funktionszustands der Leber im Hinblick auf die untersuchten Partialfunktionen sowie die Durchblutungssituation zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt und können zur kurzfristigen Verlaufs- und Therapiekontrolle beitragen. Traditionelle „statische“ Tests sind dagegen weniger sensitive und träge reagierende Parameter zur Beurteilung der Leberfunktion und eignen sich besser zur Prognosebeurteilung chronischer Lebererkrankungen. Eine kausale Therapie des akuten Leberversagens ist nur bei einigen Ursachen möglich, muss aber, wenn indiziert, unverzüglich begonnen werden. Die weitere Therapie ist auf die Verhinderung und Therapie der Komplikationen des Leberversagens ausgerichtet. Neue Behandlungsoptionen der für Verlauf und Prognose mitentscheidenden extrahepatischen Komplikationen der schweren Leberinsuffizienz wurden mit zunehmendem Verständnis der Pathophysiologie der Leberdysfunktion evaluiert, so die Therapie des hepatorenalen Syndroms (HRS) mit Albumin und Vasopressoren. Die Lebertransplantation bleibt für den Patienten mit absehbar infauster Prognose die letzte Therapieoption. Die extrakorporale Leberunterstützung ist insbesondere zur Behandlung extrahepatischer Organkomplikationen und zur Überbrückung bis zur Regeneration der Leber bzw. bis zur Lebertransplantation bedeutsam. Die Verfügbarkeit der Leberdialyse hat in einigen Zentren zum Einsatz bei MODS geführt; diese Indikation ist im Sinne der evidenzbasierten Medizin jedoch bislang nicht gesichert.
Summary
Acute liver failure is characterized by
severe hepatocellular dysfunction manifesting as coagulopathy and jaundice, but also by the presence of encephalopathy as a systemic complication of impaired liver function. Acute liver failure in the absence of chronic liver disease must be distinguished from acute-on-chronic failure in chronic liver disease, since these entities require different therapeutic strategies. Acute-on-chronic failure is a typical problem of pre-existing liver disease in the postoperative care setting. Dynamic tests, such as the clearance of a dye, investigating perfusion and excretory function simultaneously, readily provide useful information regarding current organ function and response to treatment in the absence of pre-existing liver disease. In contrast, emerging evidence suggests that conventional laboratory markers are superior for assessing cirrhosis and its decompensation. Causal treatment of liver failure is not always possible, but must then be initiated without delay. Further treatment is aimed at preventing complications and correcting the sequelae of impaired liver function. Recent advances in the treatment of prognosis-relevant extrahepatic complications include the use of albumin and vasopressors in the hepatorenal syndrome. Liver transplantation, however, remains the last therapeutic option in liver failure with a predictably poor outcome. Albumin dialysis may ameliorate extrahepatic complications, most notably encephalopathy, and is used primarily as a bridge to transplantation. In some centres the availability of albumin dialysis has led to its use in patients with MODS and secondary liver dysfunction, although this indication is not yet adequately supported by presently available evidence.