Klinische Anästhesie
G. Brodner, T. Möllhoff, H. Van Aken

Thorakale Epiduralanästhesie und das Risiko perioperativer Myokardinfarkte bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit

Thoracic epidural anaesthesia and the risk of myocardial infarction in patients with coro-nary artery disease

Schlüsselwörter Epiduralanalgesie, Herz-Kreislauf-System, Koroare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Mivazerol
Keywords Epidural Analgesia, Cardiovascular System, Coronary Artery Disease, Myocardial Infarction, Mivazerol
Zusammenfassung

Zusammenfassung: Die thorakale Epiduralanästhesie mit Lokalanästhetika moduliert die hämodynamische Streßreaktion und schützt Koronarsystem und minderperfundiertes Myokard. Es wird daher angenommen, daß dieses Verfahren bei Hochrisikopatienten zu einer Reduktion der perioperativen Morbidität und Morta-lität beiträgt.


Die klinische Prüfung dieser Hypothese ist allerdings schwierig, weil große Stichproben sorgfältig definierter Risikopatienten untersucht werden müssen. Zudem ist die thorakale Epiduralanalgesie ein komplexes perioperatives Behandlungsverfahren.Zentren, die dieses Verfahren anwenden,verfügen in der Regel über speziell ausgebildetes Personal (Akutschmerz-therapiedienst), das die Behandlungsqualität mit entsprechendem Aufwand sicherstellt. Neuere klinische Untersuchungen weisen erhebliche Mängel hinsichtlich des Studiendesigns, der Stichprobengröße und -definition, der externen Validität und der Durch-führung der Epiduralanalgesie auf. Den Stellenwert der thorakalen Epiduralanalgesie als Behandlungsverfahren zur Reduktion kardialer Komplikationen und die Komplexität der experimentellen Kontrolle illustrieren die Ergebnisse einer Subanalyse der europäischen Mivazerolstudie. In dieser aufwendigen multizentrischen Untersuchung wurde geprüft, ob sich bei kardialen Hochrisikopatienten mit dem Alpha-2-Agonisten Mivazerol eine Reduktion der perioperativen Mortalität und Morbi-dität erreichen läßt.Mivazerol hatte,anders als erwartet, keinen Einfluß auf die Inzidenz der Myokard-infarkte oder kardialen Todesursachen bei Patienten, die sich einem großen abdominalchirurgischen Eingriff unterzogen. Mit Zustimmung des Organisationskomitees wurden daher die Daten von Patienten der Kontrollgruppe analysiert,die entweder in Allgemein-anästhesie (n = 28) oder in Allgemein- und thorakaler Epiduralanalgesie (n = 23) eine abdomino-thorakale-Ösophagusresektion erhalten hatten. Ein Herzinfarkt trat bei fünf Patienten auf,die in Allgemeinanästhesie operiert worden waren und bei einem Patienten mit Kombinationsanästhesie.Dies entspricht einer Risikoreduktion von 17,8 % auf 4,3 %, wenn eine thorakale Epiduralanalgesie durchgeführt wird. Die Subanalyse bestätigt die Resultate aufwendiger Metaanalysen, die eine Risikoreduktion durch die Anwendung rückenmarksnaher Analgesie erwarten lassen. Darüber hinaus wird deutlich, das der Verzicht auf eine Kontrolle dieser Variablen in der europäi-schen Mivazerolstudie einen erheblichen Bias zur Folge gehabt haben könnte.

Summary Summary: Thoracic epidural anaesthesia using local anaesthetics modulates perioperative stress and pro-tects the cardiovascular system and insufficiently per-fused myocardium against the negative effects of perioperative sympathetic arousal. Therefore, it has been argued that in cardiac high-risk patients under-going non-cardiac surgery this procedure may contri-bute to a reduction in mortality and morbidity. Unfortunately, it is expensive and difficult to test this hypothesis in clinical studies because of the necessity to investigate large samples of clearly defined cardiac risk patients and the need for well-trained staff (i.e. members of an acute pain service) to perform and supervise epidural anaesthesia. The latest scientific publications suffer from essential shortcomings regar-ding study design and experimental control,in particu-lar from insufficient sample size,poor definition of car-diac high-risk patients, lack of external validity and inadequate performance of epidural anaesthesia. The importance of thoracic epidural anaesthesia as a procedure to reduce perioperative cardiac risks and the difficulties of experimental control are illustrated by the results of a sub-analysis of data of the European Mivazerol Trial. This multicentre study was designed to test the effects of the alpha-2-agonist Mivazerol on perioperative mortality and morbidity in cardiac high-risk patients. Contrary to the study hypothesis, Mivazerol had no effect on the incidence of myocardi-al infarction or cardiac death in patients undergoing major abdominal surgery. After obtaining consent from the organizing committee,the patient data of the control group were analysed. These patients had undergone abdomino-thoracic oesophageal resection under either general anaesthesia (n = 28) or combined general and thoracic epidural anaesthesia (n=23). Myocardial infarction within 30 days after surgery was observed in five patients of the general anaesthesia group and in one patient of the combined anaesthesia group. Thus, the risk of myocardial infarction was reduced from 17.8% to 4.3% in the patients who received thoracic epidural anaesthesia. This sub-analysis confirms the results of meta-analy-ses, in which a risk reduction by spinal or epidural anaesthesia has been shown. It demonstrates that insufficient control of these variables may have caused a bias in the Mivazerol study.
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