46. Jahrgang - Dezember 2005

Übersichten | Review Articles
Zertifizierte Fortbildung | Continuing Medical Education (CME)
B. Schönhofer

Weaning bei Langzeitbeatmung

Difficult weaning after prolongued medical ventilation

Schlüsselwörter Beatmungsformen, Beatmungseinheiten, Outcome, COPD, Tracheotomie, Weaning
Keywords Artificial Respiration, Respiratory Care Units, Outcome, COPD, Tracheotomy, Weaning
Zusammenfassung

Zusammenfassung: Die häufigste Ursache für die erfolglose Entwöhnung vom Respirator (Weaning), mit der Notwendigkeit zur invasiven Langzeitbeatmung (LZB), ist die erschöpfte Atemmuskulatur infolge massiver Überlastung und reduzierter Kapazität.

Am häufigsten wird LZB durch die chronischen Atemwegs- und Lungenerkrankungen, d.h. die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), verursacht. Das wichtigste klinische Korrelat der erschöpften Atemmuskulatur ist die schnelle, flache Atmung („rapid shallow breathing“). Extrapulmonale Ursachen des schwierigen Weaningprozesses sind Herzinsuffizienz, neuromuskuläre Erkrankungen, die inadäquat tiefe und lange Sedierung, Mangelernährung, Mikro- bzw. Makroaspiration, Anämie und Adipositas permagna. Die Anwendung von „Weaning-Prädiktoren“ und Protokoll-basierten Entwöhnungsstrategien ist zwar hilfreich, sie kann jedoch den erfahrenen Intensivmediziner als zentrale Figur im komplizierten Entwöhnungsprozess nicht ersetzen. Die entscheidende therapeutische Maßnahme im Weaning nach LZB ist die Entlastung der Atemmuskulatur durch Beatmung. Auch wenn assistierte Beatmung im Weaningprozess häufig angewandt wird, lässt sich hiermit die maximale Entlastung der erschöpften Atemmuskulatur nicht erreichen, da die inspiratorische Atemarbeit signifikant erhöht bleibt. Demgegenüber führt eine individuell adaptierte, kontrollierte Beatmung (mit Druck- oder Volumenvorgabe), die auch bei klarem Bewusstsein des Patienten möglich ist, zur maximalen Entlastung der Atemmuskulatur und deren Erholung. Weitere entlastende Maßnahmen der erschöpften Atemmuskulatur sind die Korrektur einer Anämie, die pharmakologische Reduktion des Atemantriebes (z.B. durch Morphinpräparate), die Sauerstoffgabe während der Spontanatmung, das Aufrichten des Oberkörpers (vor allem bei Adipositas) und die Überführung des katabolen in den anabolen Ernährungszustand. Insbesondere bei Patienten mit broncho-pulmonalen Vorerkrankungen (z.B. COPD) hat die nichtinvasive Beatmung (NIV) während der Entwöhnung von der invasiven Beatmung, aber auch in der Postextubationsphase einen hohen Stellenwert. NIV sollte im Weaningprozess nur unter engmaschigem Monitoring der Vitalfunktionen und der permanenten Bereitschaft zur Reintubation durchgeführt werden. Sterben am Respirator in der Endphase eines chronischen Krankheitsverlaufes bleibt eine große Herausforderung für alle Beteiligten. Gelingt ein erfolgreiches „Weaning in der Terminalphase“, dann ist es manchem Patienten doch noch möglich, den letzten Lebensabschnitt außerhalb einer Intensivstation zu verbringen.

Summary Summary: Advanced intrinsic lung disease, such as COPD, is frequently a cause of weaning failure and prolonged mechanical ventilation, because of an imbalance between overloading of the respiratory muscles and their loss of sufficient strength to maintain adequate ventilation. Further reasons for difficult weaning may be heart failure, inadequate sedation, malnutrition, macro- and micro-aspiration, severe anaemia, and obesity. In the difficult-to-wean patient, as also in the immediate post-extubation phase, monitoring of vital signs and breathing pattern is essential. Rapid shallow breathing is a major clinical sign of weaning failure. Although so-called “weaning-predictors” and protocol-based weaning strategies may be helpful in the weaning process, they are no substitute for the experienced intensivist, who remains the key player when it comes to implementing the complicated process of weaning. In the event of difficult weaning it is essential to unload the respiratory muscles, but the degree of unloading achieved by assisted mechanical ventilation may be insufficient, since the inspiratory effort remains significantly elevated. In contrast, individually adapted controlled mechanical ventilation, i.e. suppression of the spontaneous breathing pattern – which is also possible in a conscious patient – can achieve maximal unloading of the exhausted muscles and enables them to recover. Further measures aimed at unloading the respiratory muscles include treatment of anaemia by blood transfusion, medication to reduce respiratory drive (e.g. morphine), oxygen supplementation, elevation of the trunk, in particular in obese patients, and the conversion of catabolic to anabolic metabolism. Mechanical ventilation in the end-stage of a chronic disease is a challenge for all those involved. In this situation withdrawal of mechanical ventilation may constitute a strategy. If weaning in the terminal stages of the illness proves possible, patients may be enabled to leave the ICU and spend their last days in more comfortable circumstances.
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