Sonderbeiträge | Special Articles
Transfusionsmedizin | Transfusion Medicine
T. Frietsch, B. Fleiter, R. Karger, R. Knels, S. Schanz, M. Schipplick, M. Schöler, A. Weiler-Lorentz
CIRS-Transfusion 2009 - Report des nationalen Online-Fehlerregisters der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V.
CIRS Transfusion Report 2009
Schlüsselwörter
IAKH, CIRS, Hämotherapie, Patientensicherheit
Keywords
IAKH, CIRS, Haemotherapy, Blood Safety
Zusammenfassung
Das seit Anfang 2009 existierende freiwillige Melderegister der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) (http://www.iakh.de/BeinaheFehlerErfassung/) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) ist eine noch selten genutzte Möglichkeit, Probleme und Fehler bei der Anwendung von Blutprodukten auf freiwilliger und anonymer Basis zu melden.
Eine erste Auswertung der Meldungen 2009 enthielt dennoch wesentliche Botschaften an die Kliniker. Die Fehltransfusion als Verwechslungskonsequenz macht mehr als 1/3 aller Fehler aus, die geschätzte Inzidenz liegt vermutlich weit unter
1:10.000. Die ärztliche Verordnung der Transfusion ist sehr problembehaftet, die Fehler tauchen oft im Routinebetrieb auf und wären somit strukturell regelbar. Der nahezu 50 %ige Anteil der erkannten Verwechslungsfehler zur fehlerhaft stattgefundenden Verabreichung der falschen Blutprodukte ist beträchtlich (16 % aller Meldungen), die Fehler sind häufiger als angenommen vermeidbar, das Gefährdungspotenzial der Patienten ist in über der Hälfte aller Meldungen maximal.
Summary
Just recently, the German interdisciplinary task force for clinical haemotherapy (IAKH) in a joint venture with the German interdisciplinary association for intensive care and emergency medicine (DIVI) opened a web based, free access CIRS (http://www.iakh.de/BeinaheFehlerErfassung/). Despite only few entered incidents (24) could be collected in the first year, the analysis of errors in clinical haemotherapy already revealed relevant messages to clinicians: the confusion of blood products or patients is contributing to all critical incidents to more than a third. The estimated incidence of blood or identity confusion is more frequent than 1:10.000 applications of blood. The blood order does not fit the German guidelines for haemotherapy in a fifth of error cases. Critical incidents occur during normal routine work hours, and a big part of them is erasible by restructuring the standard operating procedure or remodeling of workflow. Half of all confusion errors are not recognized in time and resulted in the administration of the wrong product to the recipient. Critical incidents are obviously avoidable more often and easier than thought. The risk of serious damage for recipients is given in more than 50 % of incidents.