Übersichten | Review Articles
Intensivmedizin | Intensive Care Medicine
M. Henrich, M. Gruß, M. A. Weigand

Hämodynamische Veränderungen in der Sepsis

Haemodynamic changes during sepsis

Schlüsselwörter Sepsis, Zirkulation, Stickstoffmonoxid, Vasomotorik, CO2-Lücke
Keywords Sepsis, Circulation, Nitric Oxide, Vasomotoricity, CO2-gap
Zusammenfassung

Die universelle Störung der Hämodynamik während der Sepsis ist einer der Hauptfaktoren für das Organversagen und schlechte Outcome dieses Krankheitsgeschehens. Veränderungen der Vasomotorik beeinträchtigen die Mikrozirkulation vieler Organe und unterstützen die Ausbildung von Organversagen (wie z.B. eines akuten Nieren- und Leberversagens).


Die Vasokonstriktion kleiner Arteriolen und Öffnung arterio-venöser Shunts führen zu einem Perfusionsstopp, infolgedessen wird das Blut am Kapillarbett vieler Organe vorbeigeleitet, und es entsteht in diesen Stromgebieten eine Ischämie. Die Sepsis induziert in den Endothelzellen der Arterien die Generierung von vasodilatatorischen Mediatoren, von denen Stickstoffmonoxid (NO) die wichtigste Rolle spielt, und reduziert gleichzeitig adrenerg-vasokonstriktorische Mechanismen. Dieser Mechanismus führt zum Abfall des Gefäßwiderstandes und des Blutdrucks, im schlimmsten Fall endet dies im septischen Schock. Unterstützt wird dies durch eine septische Kardiomyopathie mit eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion, die durch veränderte Koronarperfusion und direkte Schädigung der Kardiomyozyten verursacht wird. Die generalisierte Inflammationsreaktion löst Gerinnungsstörungen (mit einerseits überschießender Gerinnung und andererseits einer inaktivierten Fibrinolyse) aus, die die Mikrozirkulation durch thrombotische Verschlüsse weiter verschlechtern. Zusätzlich besteht eine erhöhte Blutungsneigung. Die gesteigerte Gefäßpermeabilität ist mit ursächlich für die Ödementwicklung und die fortschreitende Ischämie. Die Diagnose der Hämodynamik während der Sepsis orientiert sich neben dem klinischen Bild auch an Messwerten, wie systolischem Blutdruck, zentral-venösem Druck (ZVD), arterieller und zentralvenöser Sauerstoffsättigung. Weiterführende hämodynamische Parameter, gemessen mit pulmonal-arteriellem Katheter oder Pulse-Contour-Cardiac-Output-(PICCO)- Katheter und mittels Echokardiographie, sollten in die Therapieplanung mit einbezogen werden. Der Diagnose sollte sich die unverzügliche Therapie der hämodynamischen Störungen anschließen, wie sie im Rahmen der Sepsis-Bündel gefordert ist.

Summary During sepsis global changes in haemodynamics are a major cause of organ failure and the poor outcome of this disease. Vasomotric disturbances impair the microcirculation of many organs and promote such organic dysfunction as acute renal and hepatic failure. Vasoconstriction of small arterioles and the development of arterio-veneous shunts close down perfusion and the microcirculation is bypassed. The non-perfused capillary beds thus become ischaemic. Sepsis triggers the production of vasodilators in many arteries, with nitric oxide (NO) playing a key role. At the same time, sympathetic-adrenergic regulation is inhibited. In consequence, vascular resistance declines, blood pressure drops, and in the worst case septic shock develops. This cascade is supported by the development of a septic cardiomyopathy with a decreased left venticular ejection fraction, caused by the disordered coronary perfusion and damage to the cardiomyocytes. In addition, inflammation-induced clotting and reduced fibrinolysis together lead to a further impairment of the microcirculation via thrombotic vascular occlusion. At the same time, the risk of bleeding increases. Enhanced vascular permeability causes oedema and further progression of ischaemia. Evaluation of haemodynamics during sepsis is based on both the clinical picture and measurement of systolic blood pressure, central venous pressure, and arterial and venous oxygen saturation. Further information can be obtained from Pulse Contour Cardiac Output (PICCO)-, pulmonary-artery catheter and echocardiography, and should be integrated in the treatment plan. After establishing the diagnosis, therapy should be commenced immediately as required in the sepsis bundle algorithm.
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