61. Jahrgang - März 2020
Originalia | Original Articles
Notfallmedizin | Emergency Medicine
M. Lipprandt · A. Klausen · C. Alvarez-Castillo · S. Bosch · A. Weyland · R. Röhrig
Erweiterte systematische Fehleranalyse zweier CIRS-AINS Alert-Fälle: Vom Anwender- zum Anwendungsfehler
Schlüsselwörter
Patientensicherheit – Critical Incident Techniques – Gerätesicherheit – Geräteausfall – Human Factors Engineering – Beatmungsgerät
Keywords
Patient Safety – Critical Incident Techniques – Equipment Safety – Equipment Failure – Human Factors Engineering – Ventilator
Zusammenfassung
Einleitung: In CIRS-AINS wurde über zwei Fälle berichtet, bei denen bei einem Notfall- und Transportbeatmungsgerät eine Flowmessleitung zu einer Fehlfunktion des Beatmungsgeräts (Oxylog 3000, Fa. Dräger) führte. Dies wurde von dem Autor des Beitrags als Anwenderfehler eingestuft. Das Ziel dieser Arbeit ist es, an dem Beispiel dieser CIRS-Fälle aufzuzeigen, wie mit den Methoden der systematischen Fehleranalyse weitere Fehlerursachen und begünstigende Faktoren identifiziert und darauf basierend Maßnahmen und Empfehlungen zur Risikobeherrschung entwickelt werden können.
Methoden: Es wurde von einem interdisziplinären Team eine systematische Fehleranalyse mit einer Fehler-Ursachen-Analyse und einer Ursachen-Wirkungsanalyse (Ishikawa-Diagramm) durchgeführt. Das Geräteverhalten wurde nachgestellt. Abschließend wurden Risiko-beherrschende Maßnahmen identifiziert.
Ergebnisse: Es konnten im Vergleich zu der Analyse und Kommentierung der CIRS-Fälle weitere Ursachen auf Anwender-, Betreiber- und Herstellerseite identifiziert werden. Daraus resultieren Empfehlungen zu Risiko-beherrschenden Maßnahmen:
Anwender: Erforderliche Kenntnis der Gebrauchsanweisung und des Geräteverhaltens im Fehlerfall.
Betreiber: Sicherstellen von Einweisungen und der Verfügbarkeit von geeignetem Material zur Aufhängung und Befestigung der Schläuche.
Hersteller: Implementierung selbstbeschreibungsfähiger Alarmmeldungen. Gegebenenfalls Verbesserung der Materialeigenschaften.
Schlussfolgerung: Es konnte gezeigt werden, dass mit einem interdisziplinären Team mit methodischer (Fehleranalyse, Mensch-Maschine-Interaktion), technischer und medizinischer Expertise weitere relevante Ursachen und begünstigende Faktoren gefunden werden können. Dies hat relevante Auswirkungen auf die zu treffenden Risiko-beherrschenden Maßnahmen sowie die gesetzlichen Meldepflichten.
Summary
Introduction: In CIRS-AINS, two cases were reported in which a flow measurement line in an emergency and transport ventilator led to a malfunction of the ventilator (Oxylog 3000, Dräger). This was classified as a user error by the author of the article. The aim of this work is to show, using the example of these CIRS cases, how the methods of systematic fault analysis can be used to identify further fault causes and favourable factors and, based on this, to develop measures and recommendations for risk control.
Methods: An interdisciplinary team carried out a systematic failure analysis with a failure-cause analysis and cause-effect analysis (Ishikawa diagram). The device behaviour was simulated. Finally, risk-controlling measures were identified.
Results: Compared to the analysis and commentation of CIRS cases, further causes on the side of the user, operator and manufacturer could be identified. Resulting recommendations for risk control measures:
Users: Required knowledge of the operating instructions and the device behaviour in the event of a fault.
Operators: Assurance of instructions and the availability of suitable material for suspension and fastening.
Manufacturer: Implementation of self-describing alarm messages. Improvement of material properties, if necessary.
Conclusion: It could be shown that an interdisciplinary team with methodical (fault analysis, human-machine interaction), technical and medical expertise can identify additional relevant causes and promoting factors. This has relevant effects on the risk-controlling measures to be taken as well as the legal reporting obligations.
