61. Jahrgang - Juni 2020
Sonderbeiträge | Special Articles
Leitlinien und Empfehlungen | Guidelines and Recommendations
T. Wiesmann · A.-K. Schubert · T. Volk · C. Kubulus · Y. Zausig · B. M. Graf · T. Steinfeldt
S1-Leitlinie: Prävention & Therapie der systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST). Aktualisierte Handlungsempfehlungen der DGAI
Schlüsselwörter
Intoxikation – Lokalanästhetika – Reanimation – Krampfanfall
Keywords
Intoxication – Local Anaesthetics – Resuscitation – Convulsive Seizure
Zusammenfassung
Die systemische Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST, „local anesthetic systemic toxicity“) ist eine seltene, zumeist iatrogene Komplikation. Aufgrund der potenziellen Lebensbedrohung wird ein systematisches Vorgehen empfohlen.
Die Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung von LAST-Ereignissen nehmen einen hohen Stellenwert ein. Mit der regelmäßigen Aspiration unter fraktionierter Injektion von Lokalanästhetika, einer Dosisreduktion von lipophilen Lokalanästhetika sowie der zunehmenden Anwendung von Ultraschall zur Verringerung akzidenteller Gefäßpunktionen (durch Visualisierung der anatomischen Strukturen) und der Schulung der Anwender von Lokalanästhetika sind die wesentlichen präventiven Maßnahmen beschrieben. Bei Auftreten eines LAST-Ereignisses muss die weitere Zufuhr des Lokalanästhetikums sofort unterbrochen werden. Die Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung (ggf. mit Sicherung der Atemwege) ist von entscheidender Bedeutung, da Hypoxie und Azidose die Toxizität von Lokalanästhetika potenzieren. Bei Krampfanfällen sollte eine antikonvulsive Therapie erfolgen. Bei LAST mit Herzkreislaufstillstand muss die sofortige kardiopulmonale Reanimation nach gültiger Leitlinie begonnen werden, wobei die Reanimationsbemühungen aufgrund der Pharmakodynamik einiger Lokalanästhetika über längere Zeit fortgesetzt werden müssen. Als unspezifisches Antidot nimmt die frühzeitige und rasche intravenöse Gabe von Lipidlösung bei schweren LAST-Ereignissen (Kreislaufstillstand, schwere Kreislaufdepression) eine wichtige Rolle ein. Als zugrundeliegende Mechanismen der Therapie mit Lipidemulsionen werden eine Umverteilung der Lokalanästhetika aus Herz und zentralem Nervensystem sowie kardiotone und postkonditionierende kardioprotektive Effekte diskutiert.
Empfohlen wird die sofortige Applikation eines Lipid-Bolus von 100 ml einer 20%igen Lipidlösung (entspricht 1,5 ml/kg Körpergewicht eines 70 kg schweren Patienten) über eine Minute, bei Persistenz der Symptome eine Wiederholung des Bolus nach 5 min sowie die anschließende kontinuierliche Infusion von 0,25 ml/kgKG/min Lipidlösung über 15 – 20 min.
Bei prolongierten Reanimationsmaßnahmen ist frühzeitig eine extrakorporale veno-arterielle Zirkulation (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation – eCPR) zu erwägen.
Summary
Local anaesthetic systemic toxicity (LAST) is a rare, mostly iatrogenic complication. Because of its potential life threat a systematic procedure is recommended. Prevention measures designed to avoid LAST events are of great importance. Regular aspiration under a fractionated injection of local anaesthetics, a dose reduction of lipophilic local anaesthetics as well as a more frequent application of ultrasounding to decrease accidental vascular puncture (by visualisation of anatomical structures), and training of the users of local anaesthetic constitute the essential preventive actions. Once a LAST event occurs any further administration of the local anaesthetic must be stopped immediately. Securing adequate oxygenation (also airway management, if necessary) is of decisive significance as hypoxia and acidosis potentiate the toxicity of local anaesthetics. Anticonvulsive therapy should be applied in case convulsive seizures appear. If LAST is associated with cardiac arrest immediate cardiopulmonary resuscitation must proceed in accordance with the valid guideline, whereby resuscitation efforts must be continued over a longer period of time due to the pharmacodynamics of some local anaesthetics. An early and rapid intravenous administration of lipid solution as an unspecific antidote is of importance in severe cases of LAST (cardiovascular arrest, severe circulatory depression). A redistribution of local anaesthetics from the heart and the central nervous system as well as cardiotonic and post-conditioning cardioprotective effects are being discussed as the underlying mechanisms of a therapy with lipid emulsions.
Recommended is the immediate application of a lipid bolus of 100 ml of a 20% lipid solution (equivalent to a dose 1.5 ml/kg b.w. in a patient weighing 70 kg) over one minute, in case of persistence of symptoms a repetition of the bolus after 5 minutes and a subsequent continuous infusion of 0.25 ml/kg b.w./min lipid solution for 15 – 20 minutes. In the event of prolonged resuscitation measures an extracorporeal veno-arterial circulation (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation – eCPR) should be taken into consideration at an early stage.
