Mitteilungen | Communications
Kasuistiken | Case Reports
M. Auth · S.G. Sakka · F. Wappler · A. Böhmer

Fulminante Sepsis mit Multiorganversagen unter immunsuppres­siver Therapie – ein Fall­bericht

Schlüsselwörter Rheumatoide Arthritis – Spondylodiszitis – Sepsis – Immunsuppression – Monoklonale Antikörper
Keywords Rheumatoid Arthritis – Spondylodiscitis – Sepsis – Immuno­- suppression – Monoclonal Antibodies
Zusammenfassung

Hintergrund: Monoklonale Antikörper (MAK) greifen in die Immunreaktion des Körpers ein und hemmen diese an verschiedenen Stellen. Schwere Infektionen können in der Folge oligo-symptomatisch bleiben. Die üblichen Surrogatparameter für eine Entzündungsreaktion können normwertig oder nur leicht erhöht sein. In der Folge wird die Schwere der Erkrankung häufig unterschätzt. 

Falldarstellung: Wir berichten über eine 74-jährige Patientin, die im Rahmen einer seronegativen rheumatoiden Arthritis mit dem MAK Tocilizumab intravenös behandelt wurde. Am Tag der letzten
Gabe stellte sich die Patientin mit immobilisierenden Schmerzen über der Lendenwirbelsäule vor. In der initialen Bildgebung ergab sich der Verdacht auf eine Spondylodiszitis. Die Infektparameter CRP und PCT waren nur moderat erhöht, die Leukozytenzahl normwertig. Bei rapider Verschlechterung des Allgemeinzustandes erfolgte die Aufnahme auf die Operative Intensivstation. Trotz breiter antiinfektiver Therapie entwickelte die Patientin innerhalb weniger Stunden ein septisches Multiorganversagen. Trotz maximaler Therapie verstarb sie innerhalb von 24 Stunden. Die Obduktion ergab eine floride, phlegmonöse und destruierende Osteomyelitis auf Höhe der Lendenwirbelkörper 1 / 2 sowie Sepsisherde im Nierenparenchym und Myokard.

Schlussfolgerung: Die Anwendung von monoklonalen Antikörpern sollte unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Ärzte aller Fachrichtungen sollten für die klinischen Auswirkungen einer Immunsuppression durch monoklonale Antikörper sensibilisiert werden, damit diese Patienten als Risikopersonen identifiziert und möglichst frühzeitig antiinfektiv behandelt werden.

Summary

Introduction: Monoclonal antibodies might impair the immune response of the body. Thus, typical symptoms of severe infections may be absent. As the surrogate parameters for infection may remain normal, the severity of the disease is often underestimated.

Case presentation: We report the case of a 74-year old female patient, who was under treatment with tocilizumab due to a sero-negative rheumatoid arthritis. On the day of the last administration of the drug, the patient presented herself with immobilising lower back pain. Initial tests rose the suspicion of a spondylodiscitis. Inflammatory markers such as CRP and PCT were only slightly elevated, white blood cell count remained normal. Presenting the first signs of sepsis, she was transferred to the intensive care unit. In spite of a broad-spectrum antibiotic therapy septic multi-organ failure developed within a few hours. The patient died within 24 hours. Postmortem examination showed a florid osteomyelitis of lumbar vertebrae 1 / 2, as well as septic foci within the renal parenchyma and the myocardium.

Conclusion: Monoclonal antibodies such as tocilizumab should only be administered after a strict risk-benefit analysis. Physicians of all specialisations should be sensitised to their immunosuppressive effect. These patients are a high risk group and early anti-infective therapy should be considered. 

Deutsch