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Intensivmedizin | Intensive Care Medicine
N. Carius · M. Bauer · H. Wrigge · B. Kern4 · P. Hilbert-Carius · J. Jakubetz · G. Hofmann

Der Effekt von Methohexital auf den intra­kraniellen Druck in einem gemischten neurochirurgischen Krankengut. Ergebnisse einer monozentrischen Untersuchung

Schlüsselwörter Intrakranielle Druckerhöhung – Methohexital – Hirnverletzung – Intrakranieller Druck – Glasgow Coma Scale
Keywords Intracranial Hypertension – Methohexital – Brain Injury – Intracranial Pressure – Glasgow Coma Scale
Zusammenfassung

Hintergrund: Der Einsatz von Barbituraten zur Therapie des erhöhten Hirn­drucks bei Patienten, bei denen die intensivmedizinischen Standardmaßnah-men bis dato versagt haben, wird bei Patienten nach Schädelhirntrauma emp­fohlen. Hierfür werden international hauptsächlich Thiopental und Pentobarbital eingesetzt.

Über den Effekt von Methohexital auf den Hirndruck ist wenig bekannt. Methohexital ist das einzige Barbiturat, welches in Deutschland zur kontinuierlichen i.v.-Gabe zugelassen ist. Daher wurde der Effekt von Methohe­xital auf den intrakraniellen Druck (ICP) in einem gemischten neurochirurgischen Krankengut untersucht.
Methode: Retrospektive Beobachtungsstudie im Zeitraum 2009 bis 2016 mit folgenden Einschlusskriterien: Alter >18 Jahre, Methohexitaltherapie zur Senkung des ICP aufgrund unterschiedlicher Ursachen der Hirndruckerhöhung. Methohexital wurde zusätzlich zur etablierten Analgosedierung in steigender Dosis von 2–4–6 mg/kgKG/h je nach Effekt auf den ICP verabreicht, wenn der ICP länger als 20–30 min über 20–25 mmHg lag und andere therapierbare Ursachen des Hirndruckanstiegs ausgeschlossen waren. Das Patienten-Daten-Management-System der Klinik wurde ausgewertet und der ICP und der cerebrale Perfusionsdruck wurden vor, während und nach der Methohexitalgabe verglichen. Eine Subgruppenanalyse zwischen Patienten mit Schädelhirntrauma (SHT) und aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (aSAB) wurde zusätzlich durchgeführt. Zum Vergleich von Messwerten wurde der t-Test und von Häufigkeiten der Fisher-Exact-Test eingesetzt.
Ergebnisse: Im Untersuchungszeitraum erfüllten 108 Patienten die Einschlusskriterien, das mittlere Alter war 50,1±17,1, 70,4% waren Männer und 36% der Patienten sind verstorben. Für den ICP-Anstieg waren bei 56,6% ein schweres SHT, bei 20,4% eine aSAB, bei 12% eine intrazerebrale Blutung, bei 6,5% ein ischämischer Insult und bei 4,5% weitere Ursachen verantwortlich. In der Gesamtkohorte konnte keine signifikante ICP-Senkung nachgewiesen werden. Bei den 64% überlebenden Patienten zeigte sich unter Methohexital eine signifikante Senkung des ICP (p<0,001). Patienten mit SHT reagierten häufiger mit einer Senkung des ICP, hingegen kam es bei den Patienten mit aSAB oft zu einem ICP-Anstieg, der nach Therapieende signifikant war (p=0,03).  
Schlussfolgerung: In einem gemischten neurochirurgischen Krankengut mit ICP-Erhöhung aufgrund unterschiedlicher Pathologien ist keine generelle ICP-Senkung durch Methohexital nachweisbar. Nur bei Patienten mit SHT zeigt sich ein Trend zur ICP-Senkung. Auf der anderen Seite ist das Nicht-Ansprechen auf die Therapie mit Methohexital mit einem schlechten Outcome und das Ansprechen der Therapie häufig mit dem Überleben assoziiert.

Summary

Background: Barbiturate coma therapy is a method recommended to control increased intracranial pressure (ICP) in patients with traumatic brain injury (TBI) if standard measures have failed to lower ICP. Thiopental and pentobar­bital are commonly used in patients with intra-cranial hypertension. Little is known about the effect of methohexital, the only barbiturate in Germany approved for continued IV use, in lowering increased ICP. Therefore, the effect of methohexital on ICP was studied in patients in whom standard measures had failed to control elevated ICP.
Method: A retrospective observational study from 2009 to 2016 was carried out with the inclusion criteria of patient age ≥18 years and methohexital therapy for elevated ICP due to different causes of brain damage. Methohexital was given continuously in addition to standard analgesia and sedation in doses of 2–4–6 mg/kg body weight, depending on the ICP-lowering effect, when the ICP had risen above 20–25 mmHg for more than 20–30 min and otherwise manageable causes for the ICP increase had been ruled out. The hospital patient data management system was used to compare the ICP and CPP before, during and after termination of methohexital administration. The t-test was used to compare ordinal or continuous data, whereas Fisher’s exact test was used to compare categorical data. A p-value of less than 0.05 (p<0.05) was defined as being statistically significant. A subgroup analysis was performed for patients with TBI and aneurysmal subarachnoid haemorrhage (aSAH).
Results: During the study period 108 patients fulfilled the inclusion criteria. Their mean age was 50.1±17.1 years, 70.4% of the patients were male and 39 patients (36%) died. The following causes of brain damage were respon­sible for increased ICP: 56.6% TBI, 20.4% aSAH, 12% intracerebral haemorrhage, 6.5% stroke and 4.5% different causes. No ICP lowering effect was observed in the overall study cohort, only in survivors did methohexital show a significant ICP-lowering effect (p<0.001). In patients with TBI, ICP decreased during barbiturate therapy and patients with aSAH showed an ICP rise despite barbiturate therapy, which proved to be significant after termination of barbiturate therapy (p=0.03).
Conclusion: Methohexital did not reveal an ICP-lowering effect in an unselected patient cohort with different causes of brain damage. Only in patients with in­-
tracranial hypertension due to TBI was a trend towards lower ICP observed. Independent of the cause of brain damage ICP lowering during Methohexital the­rapy was a prognostic factor for survival.  Patients not responding to methohexital therapy seemed to have an unfavourable outcome.

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