62. Jahrgang - Mai 2021
Originalia | Original Articles
Klinische Anästhesie | Clinical Anaesthesia
M.W. Schöffner · A. Ernst · J. Magunia · M. Schütz · H.-B. Hopf
Distale oder proximale N. ischiadicus-Blockade zur Analgesie nach Knietotalendoprothese. RCT zweier kombinierter, kontinuierlicher, peripherer Nervenblockaden
Schlüsselwörter
Postoperative Schmerztherapie – Distaler Ischiadicusblock – Vorderer (anteriorer) Ischiadicusblock – Periphere Nervenblockaden – Knietotalendoprothese (Knie-TEP)
Keywords
Postoperative Pain Therapy – Distal Sciatic Nerve Block – Anterior Sciatic Nerve Block – Peripheral Nerve Block – Knee Replacement
Zusammenfassung
Hintergrund: Die inguinale N. femoralis-Blockade und die anteriore N. ischiadicus-Blockade werden in der klinischen Routine häufig zur postoperativen Analgesie nach Knie-TEP angewandt. Während sich die N. femoralis-Blockade relativ einfach und mit gutem Erfolg durchführen lässt, ist die vordere (anteriore) N. ischiadicus-Blockade technisch anspruchsvoll und mit einer relativ hohen Versagerrate assoziiert.
Technisch einfacher lässt sich eine sonographisch gesteuerte distale Blockade des Nerven durchführen. Wir verglichen daher den analgetischen Effekt einer distalen Ischiadicusblockade mit der einer proximalen (anterioren) Ischiadicusblockade, beide in Kombination mit einer Femoralisblockade.
Methode: RCT mit zwei Gruppen zu je 23 Patienten, die sich einer elektiven Knie-TEP unterzogen. In der Interventionsgruppe wurde ein kontinuierlicher distaler N. ischiadicus-Block (DIB) und in der Kontrollgruppe ein kontinuierlicher vorderer N. ischiadicus-Block (VIB) durchgeführt, jeweils mit einem kontinuierlichen N. femoralis-Block kombiniert. Die Katheter-basierte Regionalanästhesie wurde für 48 h postoperativ fortgeführt. Primärer Endpunkt zur Beurteilung der postoperativen Analgesiequalität war der kumulative Opioidverbrauch am 2. postoperativen Tag. Weitere Endpunkte waren der Opioidverbrauch, die Schmerzintensität, der Bewegungsumfang im Kniegelenk und mögliche motorische Beeinträchtigungen durch die Nervenblockaden zu verschiedenen Zeitpunkten.
Ergebnisse: Nach 48 h betrug der Piritramidbedarf in der DIB-Gruppe kumulativ 19,5 mg (IQR 14,25 – 37,125) und in der VIB-Gruppe 28,5 mg (IQR 15 – 45), p = 0,178. Die Schmerzintensitätswerte waren bei Bewegung im Kniegelenk am ersten postoperativen Tag in der DIB-Gruppe signifikant geringer als in der VIB-Gruppe: NRS 1 (IQR 0 – 5) vs. NRS 4 (IQR 2 – 6), p = 0,0038. Ansonsten unterschieden sich die NRS-Werte nicht signifikant voneinander. Ebenfalls keine Unterschiede gab es beim Bewegungsumfang oder der blockadebedingten muskulären Schwäche. Die sonographische Darstellung des
distalen N. ischiadicus gelang signifikant häufiger als die proximal-anteriore Visualisierung des Nerven (p < 0,001).
Fazit: Die Analgesiequalität einer Blockade des distalen N. ischiadicus ist gegenüber der anterioren Ischiadicusblockade, jeweils im Kombination mit einer Femoralisblockade, zur Analgesie nach Knie-TEP nicht unterschiedlich. Erwähnenswert ist jedoch die geringere Schmerzintensität bei Bewegung in der DIB-Gruppe am 1. postoperativen Tag und eine deutlich bessere sonographische Visualisierung des distalen N. ischiadicus gegenüber der proximal-anterioren Darstellung des Nerven.
Summary
Background: The anterior approach to the sciatic nerve in combination with a femoral nerve block is often used in daily routine for acute pain management after knee replacement. A femoral nerve block is relatively easy to perform with a high success rate.
However, the anterior approach to the sciatic nerve is more difficult and is associated with a relative high failure rate. In our opinion, the distal approach to the sciatic nerve is easier to perform because of its better visualisation by sonography. Therefore we designed a study in which we compared the analgesic effects of a continuous distal sciatic nerve block with that of a proximal (anterior) sciatic nerve block, both applied in combination with a femoral nerve block.
Methods: Single-centre RCT. Included were a total of 46 patients receiving elective knee arthroplasty, randomised into two treatment groups. Patients in the intervention group (designated as DIB) received a distal blockade of the sciatic nerve in combination with a femoral nerve block, whereas patients in the control group (designated as VIB) received an anterior block of the sciatic nerve in combination with a femoral nerve block. The combined catheter-based nerve blocks were used for up to 48 hours postoperatively. The cumulative opioid consumption on day 2 of surgery was used as the primary
endpoint to assess the quality of post-operative analgesia. Other endpoints included opioid use, pain intensity, range of motion in the knee joint, and possible motor impairment due to nerve blocks
at different points in time.
Results: The cumulative piritramide consumption after 48 hours was lower in the DIB group 19.5 mg (IQR14–37) than in the VIB group 28.5 mg (IQR15–45), but did not reach statistical significance.
Pain intensity scores at rest and at movement were not differ significantly between the two groups, with exception of the numeric rating scale (NRS) at movement 24 hours after surgery: DIB group NRS 1 (IQR 0–5) vs. VIB group NRS 4 (IQR 2–6), p 0.038. No other difference was found in the other secondary variables. The visualisation of the distal sciatic nerve by means of ultrasound was significantly more successful in contrast to the anterior approach (p < 0.001).
Conclusion: For pain treatment after total knee arthroplasty, the catheter-based nerve block of the distal sciatic nerve compared to that of the anterior sciatic nerve, both in combination with a femoral nerve block, was not seen to be different. The lower pain intensity values during movement in the DIB group on the first postoperative day and the better visualisation of the distal sciatic nerve
by sonography should be emphasised.
