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S. C. Kölzer · C. G. Birngruber · F. Ramsthaler · J. T. Kölzer · M. A. Verhoff

Ungewöhnlicher Verblutungstod im Krankenhaus durch eine offene Steckverbindung im Infusionssystem

Uncommon death by bleeding in hospital out of a disconnected connection assembly in the infusion system

Schlüsselwörter Shaldon-Katheter – Hämorrhagischer Schock – Verblutungstod – Parenterale Ernährung – Infusionssysteme
Keywords Shaldon Catheter – Haemorrhagic Shock – Death by Bleeding – Parenteral Nutrition – Infusion System
Zusammenfassung

In dem vorgestellten Fall kam es zu einem tödlichen Blutverlust aus einem Shaldon-Katheter. Betroffen war eine 64-jährige Patientin nach 3-fach-Bypass-Operation, die über diesen Katheter unter anderem parenteral ernährt wurde.

An den Katheter angeschlossen war eine Heidelberger Verlängerung. Durch bisher unzureichend geklärte Umstände löste sich in der Nacht diese Verbindung und das Blut floss unbemerkt auf den Fußboden, bis die Patientin schließlich an einem hämorrhagischen Schock verstarb. Anhand pathophysiologischer Überlegungen und der Ermittlungsergebnisse wird versucht zu rekonstruieren, wie und wann es zum Lösen der Steckverbindung gekommen sein könnte, wie lange der Vorgang des Verblutens gedauert haben könnte und inwieweit der Tod der Patientin zu verhindern gewesen wäre.

Summary

In the presented case, apparently there has been a fatal loss of blood out of a Shaldon catheter. Affected was a 64-year-old female patient who previously had undergone triple-bypass surgery and was parenterally nourished through this catheter.

A so-called Heidelberger extension line was used as an intravenous catheter extension. Due to circumstances not yet insufficiently clear this connection assembly loosened at nighttime and blood flowed unnoticed onto the floor until the patient finally died of haemorrhagic shock. Based on pathophysiological considerations and the results of the investigation, we attempt to reconstruct how and when the connection assembly had separated. How long the bleeding process may have taken and to what extent the death of the patient could have been prevented are further questions to be answered.

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09/2019