50. Jahrgang - Juni 2009
Übersichten | Review Articles
Klinische Anästhesie | Clinical Anaesthesia
R. Zander
Anforderungen an einen optimalen Volumenersatz
Requirements to be met by optimal volume substitution
Schlüsselwörter
Volumenersatz, Isoionisch, Isoton, Isoonkotisch, Base Excess
Keywords
Volume Substitution, Isoionic, Isotonic, Isooncotic, Base Excess
Zusammenfassung
Eine intravenöse Flüssigkeits-therapie hat entweder zum Ziel, das intravasale Blutvolumen (IVFV) zu normalisieren oder das extrazelluläre Flüssigkeitsvolumen (ECFV). In beiden Fällen sollte eine möglichst physiologisch zusammengesetzte Lösung (iso-ionisch) inklusive aller osmotisch wirksamer Komponenten (iso-ton) zum Einsatz kommen.
Eine kolloidale Lösung (iso-onkotisch) kann die Hypovolämie zur Sicherung von Hämodynamik und Vitalfunktionen beheben. Der Versuch, dieses mit einer kristalloiden Flüssigkeit zu erreichen, erfordert das 5-fache an Volumen, weil nur ca. 20% dieser Lösung im IVFV verbleiben. Als optimaler Volumenersatz kann daher nur eine sogenannte balancierte kolloidale Lösung in Frage kommen. Hyperchlorämische Lösungen (0,9% NaCl, Ringer-Laktat) expandieren infolge renaler Vasokonstriktion und Abnahme der Diurese das ECFV, was eine erhebliche, langfristige Hyperhydratation über Tage bewirken kann. Lösungen ohne die physiologische Pufferbase Bikarbonat erzeugen eine Dilutionsazidose, Azetat als Bikarbonat-Ersatz gilt heute als erste Wahl, während Laktat als metabolisierbares Anion abzulehnen ist (Verhinderung der Laktat-Diagnostik, Steigerung von O2-Verbrauch und Glukoneogenese mit Hyperglykämie beim Diabetiker, Wirkungsverlust im Schock, Ca2+-Bindung). Hypotone Lösungen (Ringer-Laktat / -Azetat) können ein Hirnödem erzeugen. Ein optimaler kolloidaler Volumenersatz zeigt das physiologische Elektrolytmuster des Plasmas mit Natrium, Kalium und Kalzium sowie Chlorid und ihren Beiträgen zur Osmolalität sowie einen physiologischen Säure-Basen-Status mit Bikarbonat oder ersatzweise metabolisierbaren Anionen. Der Arzt kann mit einer derart balancierten Lösung – außer beim Volumen – keine iatrogenen Störungen des Säure-Basen- und Elektrolyt-Haushaltes verursachen. In der Reihenfolge ihrer Bedeutung für den Patienten sollte der optimale Volumenersatz nach dem potenziellen BE der Lösung (0 ± 10 mmol/l), der in vivo Osmolalität (290 ± 10 mosmol/l) und dem Elektrolytmuster (Na+, K+, Cl-) einschließlich Ca2+-Konzentration beurteilt werden.
Summary
The aim of volume substitution is to
normalise either the intravascular fluid volume (IVFV) loss or the extracellular fluid volume (ECFV) deficit. In either case a balanced physiological multiple-electrolyte, iso-ionic, and isotonic solution should be used. A colloidal solution (iso-oncotic) achieves haemodynamic stabilisation by normalising hypovolaemia. An attempt to do that with a crystalloid solution needs five times as much volume, since only 20% remains within the IVFV. An optimal volume replacement solution is therefore defined as a balanced colloidal solution. Due to renal vasoconstriction and decreased diuresis, hyperchloremic solutions (0.9% NaCl, Ringer lactate) expand the ECFV by bringing about renal vasoconstriction and a decrease in diuresis, which can result in an appreciable hyperhydration persisting for days. A potential base excess of 0 mmol/l has no effect on the patients acid-base balance, and therefore can cause neither acidosis nor alkalosis or dilutional acidosis, an iatrogenic disorder caused by bicarbonate dilution in the ECFV. Solutions with no physiological bicarbonate buffer generate dilutional acidosis, Today, acetate is considered the first-choice as a bicarbonate substitute, while lactate – as a metabolisable anion – is to be rejected (prevention of diagnostic use of lactate as a marker of hypoxia, increased O2 consumption and gluconeogenesis with hyperglycaemia in diabetics, no metabolism in state of shock, Ca2+-binding). Hypotonic solutions (Ringer´s lactate or acetate) are associated with the risk of cerebral oedema. A major benefit is that, apart from volume overload, infusion of such balanced volume replacement is devoid of the risk of iatrogenic disruptions in the electrolyte and acid base status including osmolality. In terms of patient benefit, optimal volume replacement should be defined by a BEpot of 0 ± 10 mmol/l, in vivo osmolality (290 ±10 mosmol/kg H2O) and the electrolyte pattern (Na+, K+, Cl-) including calcium.
