Übersichten | Review Articles
Zertifizierte Fortbildung | Continuing Medical Education (CME)
J. Büttner

Management der Querschnittlähmung (CME 4/04)

Management of paraplegia

Schlüsselwörter Rückenmarkverletzung, Querschnittlähmung, Notfallversorgung, Intensivbehandlung, Patientenmanagement
Keywords Spinal Cord Injury, Paraplegia, Emergency Treatment, Intensive Care, Patient Care
Zusammenfassung

Zusammenfassung: Während beim ansprechbaren, wachen Patienten durch die orientierende Untersuchung von Motorik und Sensibilität rasch Hinweise auf das Vorliegen einer inkompletten oder kompletten Rückenmarkschädigung gewonnen werden können, muss beim bewusstlosen oder bewusstseinsgetrübten Patienten der Verdacht auf eine Wirbelsäulenverletzung solange geäußert werden, bis er durch eingehende Diagnostik in der Klinik ausgeschlossen ist.


Zum Ausschluss einer knöchernen Verletzung muss eine radiologische Diagnostik der gesamten Wirbelsäule in mindestens zwei Ebenen erfolgen. Bei unklaren Befunden oder technischen Schwierigkeiten, insbesondere die Region des zervikothorakalen Übergangs darzustellen, muss eine CT der Wirbelsäule angefertigt werden. Patienten mit einer kompletten Querschnittläsion weisen im Akutstadium fehlende Reaktionen auf Schmerzreize, ein Fehlen der Eigenreflexe sowie einen schlaffen Muskeltonus unterhalb der Läsion auf. Der zervikale akute Querschnitt ist klinisch auffällig durch eine reine Zwerchfellatmung (Bauchatmung), Bradykardie und Hypotension. Der bewusstlose und/oder insuffizient atmende Patient muss endotracheal intubiert werden, hierbei sind Torsions-, Flexionsund Hyperextensionsbewegungen des Kopfes zu vermeiden. Die Kreislaufstabilisierung erfolgt durch Volumengabe, gegebenenfalls durch die zusätzliche Gabe von Dobutamin. Der Nutzen einer hochdosierten Methylprednisolongabe in der Akutphase einer Rückenmarkverletzung ist umstritten. In Abhängigkeit vom Allgemeinzustand ist insbesondere bei zervikalen Verletzungen eine sofortige Entlastung und Stabilisierung der verletzten Wirbelsäule anzustreben. Patienten mit einer kompletten Läsion in Höhe C4 - C6 sind in aller Regel über einen längeren Zeitraum auf einen künstlichen Luftweg angewiesen, weshalb eine frühzeitige Tracheotomie angestrebt werden sollte. Nach Tagen oder Wochen gehen die initial schlaffen Lähmungen des spinalen Schocks in spastische Lähmungen mit gesteigerten Muskeleigenreflexen über. Typischerweise treten jetzt durch Muskeldehnung oder kutane und viszerale Reize provozierbare unkontrollierte, hyperreflektorische Reaktionen, sogenannte spinale Automatismen, auf, die die Ausbildung spastischer Kontrakturen begünstigen. Darüber hinaus stellt sich zu diesem Zeitpunkt die autonome Hyperreflexie ein, die gekennzeichnet ist durch exzessive Blutdruckanstiege und Bradykardien bei Manipulationen an Harnblase und/oder Rektum. Bei operativen Eingriffen im Bereich des Urogenitaltraktes ist zur Unterdrückung dieser Hyperreflexie eine tiefe Allgemeinanästhesie oder (besser) eine Spinalanästhesie erforderlich. Das Management des Patienten mit Querschnittlähmung ist anspruchsvoll und erfordert viel Erfahrung und Spezialwissen, weshalb Patienten mit einer Querschnittläsion des Rückenmarks frühzeitig in ein entsprechendes Zentrum verlegt werden sollten.

Summary Summary: In the case of a patient who is awake and communicative the neurologic examination of the senso-motor reflexes provides quick results in order to determine whether partial or total injury of the spinal cord has occurred.With a patient who is unconscious or whose level of consciousness is impaired the spine must be immobilized to prevent potential neural injury until a spinal injury has been excluded by means of a thorough diagnostic procedure in the hospital.To exclude a spinal injury, normal X-rays have to be taken in the lateral and anteroposterior view. A CT scan is mandatory if the spine, especially the lower cervical spine, cannot be visualized by means of a normal X-ray. An acute, total injury of the spinal cord causes immediate flaccid paralysis and loss of all sensation and reflex activity (including autonomic functions) below the level of injury (spinal shock). Patients with an acute, total cervical spinal cord injury show diaphragmatic respiration, bradycardia and hypotension. Patients who are unconscious and/or show signs of respiratory insufficiency require early intubation and assisted ventilation. In the case of emergency intubation, orotracheal intubation with inline manual cervical immobilization is indicated. Cardiovascular resuscitation mainly requires the application of crystalloids and colloids; if hypotension persists, dobutamin must be added. It is debatable whether a high dose of methylprednisolone applied initially during the acute phase gives better results in relation to the spinal cord lesion. Patients who sustain acute traumatic inju-ries of the cervical spine with associated neurologic deficit may benefit from immediate surgical decompression and stabilization. Patients with a total lesion between the C4 and C6 levels will almost always show hypoventilation. All these patients need an artificial airway for a longer period and, for that reason, a tracheotomy should be performed early on. After days or weeks, the flaccid paralysis changes to spastic paraplegia due to exaggeration of the normal stretch reflexes. Muscle spasms occur and autonomic reflexes return. With the return of the spinal reflexes, precautions must be taken to prevent autonomic dysreflexia, a syndrome characterized by paroxysmal hypertension, bradycardia, sweating, facial flushing and headache. In severe cases cerebral haemorrhage and seizures may occur, precipitated by stimuli such as defecation or bladder distension. In the case of uro-genital procedures, especially cystoscopy, a general anaesthesia with an adequate depth or, better, a spinal anaesthesia has to be performed to prevent the onset of autonomic dysreflexia. Managing patients with paraplegia requires a staff of professional health-care workers familiar with the problems of spinal cord injury. For this reason, patients with spinal cord lesion should be transferred as soon as possible to a centre specialising in this kind of injury.
Deutsch
Englisch