46. Jahrgang - Mai 2005
Übersichten | Review Articles
Zertifizierte Fortbildung | Continuing Medical Education (CME)
B Bein, J. Scholz, P. H. Tonner
Hämodynamisches Monitoring: Standards und Fehlerquellen (CME 5/05)
Haemodynamic monitoring – Standards and pitfalls
Schlüsselwörter
Monitoring, Kardiovaskuläres System, Blutdruck, Herzzeitvolumen, Pulmonaliskatheter
Keywords
Physiological Monitoring, Cardiovascular System, Blood Pressure, Cardiac Output, Pulmonary Artery Catheterisation
Zusammenfassung
Zusammenfassung: Die Überwachung und ggf. Steuerung der globalen Hämodynamik zählt heutzutage zu den selbstverständlichen Fertigkeiten eines Anästhesisten und Intensivmediziners. Daher ist die Kenntnis von technischen Voraussetzungen, Einflussfaktoren und potenziellen Fehlerquellen für eine sinnvolle Interpretation der erhobenen Messwerte unabdingbar.
Insbesondere invasive Verfahren setzen beim Anwender fundierte Kenntnisse der Herz- und Kreislaufphysiologie voraus. Bei allen invasiven Verfahren zur Bestimmung eines intravasalen Druckes ist eine Nullpunktjustierung erforderlich, die abweichend von der klinischen Praxis etwa 5 cm unterhalb des linken Sternalrandes vorzunehmen ist und bei Lageänderungen des Patienten ggf. korrigiert werden muss. Eine Eichung auf den Referenzpunkt des atmosphärischen Umgebungsdrucks ist im Regelfall dagegen nur einmal zu Beginn der Messung erforderlich. Bei der Beurteilung intravasal gemessener Drucke ist die Unterscheidung zwischen dem transmuralen Druck, der die treibende Kraft für die Füllung der Ventrikel darstellt und übertragenen Druckwerten wichtig, die beatmungsassoziierte intrathorakale Druckschwankungen abbilden. Dies ist insbesondere bei der Beurteilung von Messwerten wichtig, die von einem Pulmonalarterienkatheter (PAK) geliefert werden. Nur eine korrekte Positionierung des PAK in West Zone 3 ermöglicht Rückschlüsse auf linksatriale Druckwerte, da ansonsten der applizierte Beatmungsdruck eine wichtige Störgröße darstellt. Ebenso ist von Bedeutung, dass druckbasierte Surrogatparameter von rechts- und linksventrikulärer Vorlast bei Änderungen der Ventrikelcompliance und hohen, intrathorakalen Druckschwankungen eine schlechte Korrelation zum Volumen der Herzhöhlen zeigen. Neuere Methoden des invasiven Kreislaufmonitorings, die auf der Pulskonturanalyse und der transpulmonalen Thermodilution beruhen, liefern das Herzzeitvolumen in Echtzeit und können intrathorakale Volumina quantitativ bestimmen. Ob das auf der Pulskonturanalyse beruhende Konzept der Schlagvolumenvariation zur Bestimmung der Volumenreagibilität geeignet ist, kann derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden.
Summary
Summary: Today, monitoring and, where necessary, control of global haemodynamics are counted among the basic skills of an anaesthetist and intensive care physician. Knowledge of the technical requirements, influencing factors and potential pitfalls is therefore indispensable for a meaningful interpretation of the measurements obtained. In particular the invasive determination of haemodynamics require a sound knowledge of the underlying cardiovascular physiology. For example, measurement of intravascular pressures requires a reference point of zero pressure which, in contrast to clinical practice, is located about 5 cm below the left sternal border and which may need to be readjusted when the patient is repositioned. In contrast, calibration of the zero reference point to atmospheric pressure is usually required only once at the start of monitoring. For the interpretation of pressures measured intravascularly, it is very important to distinguish between transmural pressure, which reflects the true driving force for ventricular filling, and transmitted pressure, which reflects intrathoracic pressure changes due to respiration. This is of particular relevance for the interpretation of measurements obtained with a pulmonary artery catheter (PAC). Only correct positioning of the PAC in West zone III permits an assessment of left atrial pressure, as otherwise the applied ventilation pressure is a major confounding variable. Additionally, pressure-based surrogate parameters of right and left ventricular preload are only poorly correlated with cardiac chamber volumes in the presence of changes in ventricular compliance and large intrathoracic pressure fluctuations. More recent techniques of invasive haemodynamic monitoring based on pulse contour analysis and transpulmonary thermodilution make possible the real-time recording of cardiac output and quantitative determination of intrathoracic volumes. Further studies are necessary to determine whether the concept of pulse contour-derived stroke volume variation is suitable for assessing cardiac volume reactivity.
