Sonderbeiträge | Special Articles
Transfusionsmedizin | Transfusion Medicine
K. Görlinger, D. Dirkmann, C. F. Weber, N. Rahe-Meyer, A. A. Hanke

Algorithmen in der Hämotherapie

Algorithms for transfusion and coagulation management in massive haemorrhage

Schlüsselwörter Point-of-Care-Tests, Thromb­-e­lastometrie, Bluttransfusion, Gerinnungsfaktorkonzentrate, Kostenanalyse
Keywords Point-of-Care Testing, Thrombo­- elastometry, Blood Transfusion, Coagulation Factor Concentrates, Cost Analysis
Zusammenfassung

Sowohl massive Blutverluste als auch Bluttransfusionen sind mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Zu den transfusionsbedingten Nebenwirkungen und Komplikationen gehören dabei insbesondere eine Steigerung der Inzidenz von nosokomialen Infektionen, perioperativer ischämischer Ereignisse und des akuten Lungenversagens.


Algorithmen zum Transfusions- und Gerinnungsmanagement sind prinzipiell in der Lage, den perioperativen Transfusionsbedarf signifikant zu reduzieren. Allerdings werden dabei weltweit unterschiedliche Strategien zur Behandlung von schweren Blutungen und perioperativen Gerinnungsstörungen favorisiert. Die verhältnisbasierte Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, Frischplasma und Thrombozytenkonzentraten im Verhältnis von 1:1:1 wird bevorzugt in den USA bei militärischen Traumen eingesetzt und auch als „damage control resuscitation“ bezeichnet. Dieses Konzept kann auch ganz ohne Laboruntersuchungen und hämostaseologische Kenntnisse umgesetzt werden. Allerdings basiert es damit auf einer prophylaktischen Transfusion von Frischplasma und Thrombozytenkonzentraten und ist bezüglich seiner Effektivität umstritten. Algorithmen zur Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen bei massiven Blutungen unter Verwendung konventioneller Laborparameter sind dadurch limitiert, dass Quick, INR und aPTT keinen hohen prädiktiven Wert bezüglich des perioperativen Blutverlustes aufweisen, Störungen der primären Hämostase und eine Hyperfibrinolyse mit konventionellen Laborparametern nicht zeitnah nachzuweisen sind. Die „turn-around time“ konventioneller Laborparameter ist außerdem zu lang, um eine frühzeitige, zielgerichtete Therapie zu ermöglichen. Eine frühzeitige, individualisierte, zielgerichtete Gerinnungstherapie („early goal-directed therapy“) ist nur auf der Basis von funktionellen Point-of-Care-Methoden wie der Thrombelastometrie/graphie und Impedanz-Aggregometrie (multiple electrode aggregometry (MEA)) möglich. Dies ist besonders effektiv in Verbindung mit dem Einsatz von schnell verfügbaren und in ihrer Effektivität kalkulierbaren Gerinnungstherapeutika mit geringem Nebenwirkungsspektrum - wie z.B. Tranexamsäure, Fibrinogen-Konzentrat, Prothrombin-Komplex-Konzentrat und anderen Gerinnungsfaktorkonzentraten. Dabei konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden, dass die Implementierung von evidenz- oder erfahrungsbasierten Algorithmen zum Point-of-Care-Gerinnungsmanagement zu einer Reduktion des perioperativen Transfusionsbedarfs sowie dessen Kosten führt. Dies könnte außerdem auch zu einer Reduktion der transfusionsbedingten Morbidität und Mortalität beitragen. Weitere prospektive, randomisierte Studien sind erforderlich, um diese Datenlage zu erhärten.

Summary Massive bleeding as well as blood transfusion are associated with increased morbidity and mortality. In this context, blood transfusion increases the incidence of nosocomial infections, perioperative ischaemic events and acute lung injury. Transfusion and coagulation management algorithms are capable for a significant reduction in perioperative transfusion requirements. However, different strategies to treat massive bleeding and haemostatic disorders are favoured in different countries. „Damage control resuscitation“ is based on transfusion of packed red blood cells, fresh frozen plasma (FFP), and platelet concentrates (PC) in a fixed ratio of 1:1:1. This concept is favoured by US Army for the treatment of patients with military trauma. It can be realised without any laboratory measurements and knowledge in haemostasis. However, this concept is based on prophylactic transfusion of FFP and PC in order to prevent coagulopathy and its efficacy in patients with already existing coagulopathy is controversial. Algorithms to treat massive bleeding based on conventional laboratory tests are limited in their efficacy because PT, INR, and aPTT are not effective in predicting perioperative bleeding. Furthermore, disorders of primary haemostasis and hyperfibrinolysis can not be detected contemporarily by conven­tional laboratory tests and the turn-around time of conventional coagulation tests is too long to enable an early goal-directed therapy. Early individualised goal-directed haemostatic therapy can only be done based on functional point-of-care (POC) methods such as thromboelastometry/graphy and impedance aggregome-try (multiple electrode aggregometry (MEA)). POC coagulation diagnostics are most effective in connection with the use of immediately available haemostatic agents with a calculable effect and a low incidence of adverse events such as tranexamic acid, fibrinogen concentrate, prothrombin complex concentrate (PCC), and other specific coagulation factor concentrates. Implementation of evidence- or experience-based algorithms for POC coagulation management has already been shown to be effective in reduction of perioperative transfusion requirement and respective costs in several studies. This may also result in reduction of transfusion-related morbidity and mortality. Further pro­spective randomised studies are needed to confirm these data.
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