Übersichten | Review Articles
Schmerztherapie | Pain Therapy
E. Pogatzki-Zahn

Therapie und Prävention postoperativer Schmerzen bei chronischen Schmerzpatienten

Postoperative pain in chronic pain patients – treatment and prevention

Schlüsselwörter Akutschmerztherapie, Chronischer Schmerzpatient, Opioide, Hyperalgesie, Prävention chronischer Schmerzen
Keywords Acute Pain, Chronic Pain Patient, Opioids, Hyperalgesia, Prevention of Chronic Pain
Zusammenfassung

Die Behandlung von Patienten mit präoperativen, chronischen Schmerzen stellt perioperativ häufig ein Problem dar, das durch die steigende Zahl chronischer Schmerzpatienten und der mit Analgetika vorbehandelten Patienten immer größere Relevanz bekommt.


Chronische Schmerzpatienten bringen allein mit ihrer Symptomatik ein erhöhtes Risiko für starke postoperative Schmerzen mit, das durch zusätzliche, bei Schmerzpatienten gehäuft vorkommende Begleiterkrankun­gen und Begleitfaktoren, Opioid-Vorme­‑ dikation und Multipharmazie häufig noch potenziert wird. Bei der Therapieplanung und -umsetzung sind deshalb bestimmte Faktoren wie z.B. Risikofaktoren für exazerbierte post­‑ operative Schmerzen oder eine Opioid­‑ Resistenz in der akuten postopera­tiven Phase, Umgang des Patienten mit Schmer­‑ zen, seine Erwartungen und Vorerfahrungen an die perioperative Schmerz­‑ therapie, Vormedikation und eine mögliche Umstellung auf andere Präparate oder Applikationswege bei der Wahl des geeigneten Analgesieverfahrens zu beachten. Aber nicht nur die Therapie der Akutschmerzen muss aus heutiger Sicht im Mittelpunkt der perioperati­ven Akutschmerzbehandlung eines chroni­schen Schmerzpatienten stehen; prä- ven­tiven Maßnahmen bei Patienten mit chronischen Schmerzen, die zu einer mög­lichen Prävention von exazerbierten postoperativen Schmerzen, von Opioid­‑ Resistenz und Phänomenen wie Opioid- induzierter Hyperalgesie oder Toleranz beitragen, muss Beachtung geschenkt werden. Nicht zuletzt können spezielle präventive Maßnahmen auch dazu bei­tragen, chronische Schmerzen nach Operation bei Patienten mit präoperativen Schmerzen zu beeinflussen; dies ist von großer klinischer Relevanz, da präoperative, chronische Schmerzen zusammen mit verschiedenen anderen Faktoren, die bei chronischen Schmerzpatienten häufig kombiniert auftreten, wesentliche Prä­diktoren für die Chronifizierung des Akut­schmerzes darstellen. Obwohl man in diesem Rahmen auf Grund der ge­‑ ringen Anzahl bisheriger Studien nicht von Evidenz-basierter Medizin reden kann, gibt es doch mehr und mehr Hin­‑ weise darauf, dass bestimmte Optionen (z.B. Regionalanalgesieverfahren, Keta­‑ min perioperativ) bei chronischen, meist Opioid-vorbehandelten Patienten Stärke und Auftreten starker akuter und chronischer Schmerzen nach Operationen verhindern. Eine gute Planung der post­‑ operativen Schmerztherapie, Einbindung des Patienten in die Therapie und der Einsatz spezieller Therapiekonzepte für bestimmte Situation können damit in Zu­kunft besser helfen, die Therapie der Patienten mit präoperativen chronischen Schmerzen postoperativ zu verbessern.

Summary The perioperative treatment of chronic pain patients is often a problem and is becoming more relevant with in­creasing numbers of such patients and those pretreated with analgesics. Chronic pain patients have an elevated symptom-related risk for severe postoperative pain which is often augmented by additional disease and such factors as prior opioid medication and polypharmacy. For treatment planning and implementation, this means that certain factors – such as the risk of exacerbating postoperative pain or opioid resistance in the acute postoperative phase, the way the patient handles pain, his expectations and prior experience of perioperative pain treatment, pemedication, and pos­‑ sible changes to other medication or routes of administration – need to be considered when selecting the most suitable form of analgesia. However, the current state of our knowledge indicates that management of acute perioperative pain in the chronic pain patient is not the sole aim. Rather, measures aimed at preventing exacerbated postoperative pain, opioid resistance and opioid-in­duced hyperalgesia or tolerance must also be considered. Last, but not least, specific preventive measures can also influence chronic postoperative pain in these patients. This is of major clinical relevance since preoperative chronic pain in combination with other factors, are important predictors of chronification of acute pain. Although the number of relevant studies so far published is still small, evidence is accumulating that certain options (e.g. regional analgesia, preoperative ketamine) can prevent se­‑ v­ere acute and chronic postoperative pain. Careful planning, involvement of the patient and the implementation of special treatment concepts can help improve pain management in these pa­tients.
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