Übersichten | Review Articles
Intensivmedizin | Intensive Care Medicine
M. Henrich D.Phil., M. Gruß, M. A. Weigand

Therapie der Hämodynamik in der Sepsis

Managment of haemodynamics during sepsis

Schlüsselwörter Sepsis, Early Goal-Directed Therapy, Sepsis-Bündel, Vasokonstriktor, Hydrokortison
Keywords Sepsis, Early Goal-Directed Therapy, Sepsis Bundle, Vasoconstrictor, Hydrocortisone
Zusammenfassung

Die Sepsis induziert eine generalisierte Störung der Hämodynamik mit regional unterschiedlicher Ausprägung, global ist sie durch eine starke Vasodilatation gekennzeichnet. In vielen Organen wird die Perfusion beeinträchtigt, deren Folge sind Organdysfunktion oder Organversagen.


Die veränderte Hämodynamik im Koronarstromgebiet ist neben der direkten Kardiomyozytenschädigung mit- verantwortlich für die septische Kardiomyopathie. Die Hämodynamik ist initial durch eine hyperdyname Phase mit gesteigertem Herzzeitvolumen und erhöhter Herzfrequenz charakterisiert. Im septischen Schock besteht jedoch häufig eine reversible Myokarddysfunktion mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion. Die unverzügliche Therapie der hämo­dynamischen Störungen sollte im Rahmen der Sepsis-Bündel erfolgen. Diese Therapie beinhaltet eine ausreichende Flüssigkeitssubstitution. Ziel ist es, den zentralvenösen Druck (ZVD) auf 8-12 mmHg, ggf. ≥12 mmHg und den mittleren arteriellen Blutdruck über 65 mmHg anzuheben. Reicht alleinige Flüssigkeitssubstitution nicht aus, so sollte frühzeitig eine Therapie mit Vasopressoren, vornehmlich mit Noradrenalin einsetzen. Hydrocortison sollte nur beim therapierefraktären septischen Schock eingesetzt werden, dies kann die Hämodynamik weiter stabilisieren, wenn die vorgenannten Maßnahmen nicht ausreichen. Für andere Therapieansätze wie Methylenblau, NO-Synthase-Inhibitoren, oder N-Aceytylcystein liegen zurzeit zu wenige Daten vor, um Therapieempfehlungen auszusprechen. Diese Substanzen können je nach Situation als Therapieoptionen in Betracht gezogen werden.

Summary Sepsis induces profound global haemodynamic changes that are dominated by arterial hypotension, but show regional differences. In numerous organs impaired perfusion results in organic dysfunction or organ failure. The changes in coronary blood flow in concert with direct inflammatory damage to cardiomyocytes are responsible for the septic cardiomyopathy. Initially, the haemodynamics are characterised by a hyperdynamic phase with increased cardiac output and in­- creased heart rate. In septic shock, however, reversible myocardial dysfunction with a reduced left ventricular ejection-fraction is common. The immediate management of the haemodynamic disorders must be part of the sepsis bundle. This requires adequate fluid substitution to raise the central venous pressure (CVP) to 8-12 mmHg (where indicated ≥ 12 mmHg) and the mean arterial pressure (MAP) to 65 mmHg. Should fluid substitution alone prove insufficient, early administration of vasopressors, preferably noradrenaline, is recommend­ed. In situations requiring inotropic support, dobutamine is the drug of first choice. Hydrocortisone should only be used in refractory septic shock, and can help stabilize the haemodynamics when earlier measures have failed. Such other treatments as methylene-blue, nitric-oxide synthase inhibitors or N-acetylcystein have not yet been confirmed to be of benefit. However, under certain circumstances they may be considered as possible therapeutic options.
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