65. Jahrgang - März 2024
Übersichten | Review Articles
Zertifizierte Fortbildung | Continuing Medical Education (CME)
S. Wittmann · O. Radke · A.R. Heller
„… was nicht dokumentiert ist, ist nicht gemacht!“ Dokumentation: Lästige Pflicht, aber wichtiges Beweismittel
“… what’s not documented is not done!“ Documentation: Annoying obligation, but important evidence
Schlüsselwörter
Patientenunterlagen – Behandlungsdokumentation – Gesetzliche Aufbewahrungsfristen – Einsichtsrecht
Keywords
Patient Records – Treatment Documentation – Legal Storage Periods – Right Of Inspection
Zusammenfassung
Die ärztliche Dokumentation ist ein essenzieller Teil jeder medizinischen Behandlung. Befunde und Maßnahmen, die nicht dokumentiert sind, gelten als nicht existent bzw. nicht durchgeführt.
In der Konsequenz öffnen sich die Behandelnden durch unzureichende Dokumentation selbst Einfallstore für vermeidbare Schwierigkeiten. Ärztinnen und Ärzte sind gesetzlich zu einer adäquaten Dokumentation verpflichtet. Dieser Artikel fasst die wichtigsten rechtlichen Vorgaben zur ärztlichen Dokumentation zusammen und enthält wertvolle Tipps zum richtigen Umgang mit Krankenunterlagen.
Summary
Physicians are required by law to provide adequate documentation. Diagnostic findings and measures that are not documented are considered as not existent or not carried out.
Those who are responsible for their patients will open themselves up to avoidable litigation risks if they fail to provide adequate documentation. This article summarises the most important aspects of the German laws pertaining to medical documentation and includes valuable suggestions for daily practice.
