In der Neurochirurgie besitzt die Lagerung des Patienten in (halb-)sitzender Position insbesondere zur operativen Versorgung bei Prozessen im Bereich der hinteren Schädelgrube eine relevante Verbreitung, da diese den beteiligten Disziplinen eine Reihe von Vorteilen im Vergleich zu anderen Lagerungsformen bieten kann.
Von besonderer Bedeutung ist hierbei neben der Sicherstellung einer adäquaten zerebralen Durchblutung vor allem das Erkennen und Behandeln einer venösen Luftembolie (VLE). Der hier zugrundeliegende Pathomechanismus einer VLE ist durch das erhöhte Operationsgebiet in Relation zum Herzen und der daraus resultierenden hydrostatischen Druckdifferenz zwischen einer offenen Vene und dem Herzen begründet. Wenn die eingetretene Luft in das pulmonalarterielle Stromgebiet gelangt, entsprechen die Auswirkungen primär einer Lungenarterienembolie und können bis zum Rechtsherzversagen und Reanimationspflichtigkeit führen. Hervorzuheben ist, dass die Auswirkungen einer VLE nicht primär vom Volumen der eingetretenen Luft selbst, sondern vom eingetretenen Volumen pro Zeit abhängig sind. Eine besondere Risikokonstellation bei Operationen in (halb-)sitzender Lagerung ergibt sich bei Vorhandensein eines persistierenden Foramen ovale (PFO). In dieser Situation kann es durch den direkten Übertritt von Luftblasen aus dem rechten in das linke Herz zu zerebralen und koronaren Gefäßembolien mit konsekutivem Schlaganfall und Myokardinfarkt kommen. Für die Anästhesie ergeben sich dadurch die Anforderungen, sowohl ein PFO vor Lagerungsbeginn als auch eine intraoperative VLE zu erkennen und zu beurteilen sowie in Kommunikation mit den operativen Partnern gezielt zu therapieren. Durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) kann eine VLE direkt visualisiert werden. Je nach Schweregrad der VLE sind verschiedene Maßnahmen zu ergreifen: Information an die Operateure, Vermeidung des weiteren Lufteintritts, Therapie der hämodynamischen Veränderungen, Evaluation der Ausprägung und ggf. der Versuch der Aspiration der eingetretenen Luft bzw. des Blut-Luft-Gemisches (Air Lock).
Diese Handlungsempfehlung aus dem Wissenschaftlichen Arbeitskreis Neuroanästhesie (WAKNA) beschreibt Aspekte wie Durchführung, Risiken sowie Vor- und Nachteile dieser besonderen Lagerung, physiologische Änderungen durch die sitzende Position, empfohlenes hämodynamisches Monitoring des Patienten sowie intraoperative Beatmung. Ein Schwerpunkt liegt auf der Thematik der Pathophysiologie, Inzidenz und TEE-Diagnostik der VLE bei (halb-)sitzender Lagerung inklusive Diskussion der Frage nach einem PFO.
Damit wird die Empfehlung „Monitoring bei neurochirurgischen Operationen in sitzender oder halbsitzender Position aus dem WAKNA von 2008 inhaltlich ersetzt.
In neurosurgery, positioning the patient in a (semi-)sitting position is particularly popular for surgical treatment of processes in the area of the posterior cranial fossa, as this can offer the disciplines involved a number of advantages compared to other forms of positioning.
In addition to ensuring adequate cerebral blood flow, it is particularly important to recognise and treat a venous air embolism (VAE). The underlying mechanism of VAE is due to the elevated surgical area in relation to the heart and the resulting hydrostatic pressure difference between an open vein and the heart. If the incoming air enters the pulmonary arterial vascular bed, the effects are primarily equivalent to a pulmonary artery embolism and can lead to right heart failure and the need for resuscitation. It should be emphasised that the effects of a VAE do not depend primarily on the volume of air that has entered the vasculature, but rather on the volume that has entered per unit of time. A special risk constellation occurs during operations in a (semi-)sitting position if the patient presents with a persistent foramen ovale (PFO). In this situation, the direct transfer of air bubbles from the right to the left heart can lead to cerebral and coronary vascular embolisms with consecutive stroke and myocardial infarction. Therefore, there is need for anaesthesia to recognise and assess both a PFO before the start of positioning and an intraoperative VAE, as well as to treat this in a targeted manner in communication with the surgeon. Using transoesophageal echocardiography (TEE), a VAE can be directly visualised. Depending on the severity of the VAE, various measures must be taken: informing the surgeon, avoidance of further air entry, treatment of the haemodynamic depression, evaluation of the grade of VAE and, if necessary, aspiration of the entered air or the so-called “air lock”.
This recommendation of the Scientific Working Group on Neuroanesthesia (WAKNA) from the German Society of Anaesthesia and Intensive Care (DGAI) describes aspects such as implementation, risks as well as advantages and disadvantages of this special surgical positioning, physiological changes caused by the sitting position itself, haemodynamic monitoring of the patient and intraoperative ventilation. A special focus has been set on the topic of pathophysiology, incidence, and TEE diagnosis of VAE in (semi-)sitting position, including a discussion on the potential existence of a PFO.
The present recommendation replaces its precursor entitled “Monitoring during neurosurgical operations in a sitting or semi-sitting position” published by the WAKNA in 2008.