Übersichtsarbeiten
W. Meissner, T. Schreiber, W. Karzai, M. Hartmann

Opioidantagonisten zur Behandlung von gastrointestinalen Motilitätsstörungen

Opioid antagonists in the treatment of gastrointestinal motility disorders

Schlüsselwörter Opioide, Opioidantagonisten, Naloxon, Gastrointestinale Motilität, Obstipation
Keywords Opioids, Opioid Antagonists, Naloxone, Gastrointestinal Motility, Constipation.
Zusammenfassung

Zusammenfassung: Opioidassoziierte Motilitätsstörungen sind in der Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie sehr häufig und werden hauptsächlich durch intestinale µ-Rezeptoren vermittelt. Sie können unter anderem zu Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Subileuszuständen, verzögerter enteraler Ernährung, erhöhtem gastralem Reflux und Aspirationspneumonie führen.


Durch verschiedene Strategien kann eine selektive Blockierung der gastrointestinalen Opioidwirkung ohne Beeinträchtigung der Analgesie erreicht werden. Enteral verabreichtes Naloxon hemmt kompetitiv die intestinale Opioidwirkung und besitzt aufgrund seiner hohen hepatischen First-pass-Metabolisierung eine stark limitierte systemische Bioverfügbarkeit. Oral oder systemisch verabreichtes Methylnaltrexon als quartäre Ammoniumverbindung ist nicht liquorgängig und inhibiert somit nur die peripheren Opioid-rezeptoren. Alvimopan ist ein Opioidantagonist, der die Darmwand nicht passieren und somit keine systemischen Auswirkungen entfalten kann. Beide letztgenannten Substanzen bieten daher eine hohe Sicherheit vor einer unerwünschten zentralen Rezeptorblockade; sie sind jedoch kommerziell noch nicht erhältlich. Enterales Naloxon ist bisher vor allem bei Schmerzpatienten mit opioidassoziierter Obstipation angewendet worden. In der Mehrzahl der Untersuchungen wurde eine Verbesserung der gastrointestinalen Motilität beobachtet. Bei Einzeldosen unterhalb von 12 mg Naloxon scheint es dabei in der Regel zu keiner systemischen Antinozizeption zu kommen. Methylnaltrexon verbessert gastrointestinale Motilitätsstörungen bei Methadon-substituierten Patienten. Im Bereich der Intensivmedizin und der Anästhesie wurde das Prinzip des selektiven enteralen Naloxons bisher in je einer doppelblinden, randomisierten Studie untersucht. Bei mit Fentanyl analgesierten Intensivpatienten konnte eine Reduktion von gastralem Reflux und Pneumonieinzidenz gezeigt werden. Alvimopan wurde erfolgreich zur Verkürzung der postoperativen Darmatonie eingesetzt. Zusammenfassend könnte die selektive Blockade intestinaler Opioidrezeptoren eine einfache, kosteneffektive und kausale Behandlungsmöglichkeit von opioidinduzierten Motilitätsstörungen des Gastro-intestinaltraktes darstellen. Die enterale Gabe von Naloxon ist bislang am besten untersucht und stellt derzeit die einzige verfügbare Anwendungsmöglichkeit dieser Therapieoption dar.

Summary Summary: Opioids are commonly used during anaesthesia, as part of sedative regimes in intensive care units, and for chronic pain management. However, opioids impair gastrointestinal motility by activation of intestinal µ-receptors and may lead to nausea, vomiting, constipation, disturbed enteral feeding, increased gastric reflux, aspiration and nosocomial pneumonia. Different strategies may be used to selectively block the intestinal effects of opioids without interfering with the analgesic effects and to enhance gastrointestinal motility. Enteral naloxone has a low systemic bioavailability and does not substantially affect systemic antinociception as long as hepatic first-pass capacity is not exceeded. Enteral or parenteral Methylnaltrexone does not cross the blood-brain barrier, and Alvimopan shows limited enteral absorption after enteral administration. Both mechanisms result in an inhibition of gastrointestinal opioid effects without impairment of antinociception. However, neither Methylnaltrexone nor Alvimopan are commercially available yet. Most published studies reported on enteral naloxone in chronic pain patients with opioid-associated constipation. The majority of these studies observed an increase of gastrointestinal motility parameters. In these studies, single doses below 12 mg of naloxone did not appear to cause systemic side effects or to interfere with ongoing pain management. Methylnaltrexone was successfully used to reduce constipation during methadone maintenance. In the fields of anaesthesia and intensive care, respectively, the selective gastrointestinal receptor blockade by naloxone has been investigated in only one controlled, double-blind trial so far. In critically ill patients who received fentanyl for analgesia, enteral naloxone reduced gastric reflux and the incidence of pneumonia. Postoperatively, Alvimopan has been shown to improve gastrointestinal recovery. In conclusion, selective antagonism of intestinal opioid receptors might be a cost effective, simple – and possibly preventive – treatment of opioidassociated gastrointestinal motility disorders. To date, enteral application of naloxone is the most extensively studied strategy and currently the only available treatment option.
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