Übersichten | Review Articles
Zertifizierte Fortbildung | Continuing Medical Education (CME)
J. Motsch, U. Haas
Regionalanästhesie in der Gefäßchirurgie (CME 10/04)
Regional anaesthesia in vascular surgery
Schlüsselwörter
Anästhesie, Regionalanästhesie, Periduralanästhesie, Zervikale Plexusblockade, Gefäßchirurgie, Karotis-Endarteriektomi, Abdominales Aortenaneurysma
Keywords
Anesthesia, Regional Anaesthesia, Epidural Anaesthesia, Cervical Plexus, Vascular Surgical Procedures, Carotid Endarterectomy, Abdominal Aortic Aneurysm
Zusammenfassung
Zusammenfassung:
Eine sorgfältige präoperative Evaluierung und Therapieoptimierung trägt dazu bei, die hohe perioperative Morbidität und Letalität in der Gefäßchirurgie zu senken. Eine perioperative Therapie mit einem ß-Blocker und/oder Clonidin bringt kardialen Risikopatienten einen lang andauernden Überlebensvorteil.
Bislang konnte keine eindeutige Überlegenheit eines Anästhesieverfahrens (Allgemeinanästhesie, Regionalanästhesie) bei Eingriffen an der abdominellen Aorta oder an der A. carotis nachgewiesen werden. Das Aufrechterhalten einer stabilen Hämodynamik und einer ausreichenden Organperfusion scheint das Outcome stärker zu beeinflussen als das Anästhesieverfahren. Bei peripheren Gefäßeingriffen sind regionale Anästhesieverfahren möglicherweise vorteilhaft, weil diese mit einer geringeren Rate an Bypassverschlüssen und Thrombosen einhergehen. Die thorakale Periduralanästhesie führt zu einer Modulation des Sympathikotonus und dadurch zu einer Dämpfung der neuroendokrinen Stressreaktion auf das Operationstrauma. Zusätzlich zur kardialen Protektion wird die periphere und intestinale Perfusion verbessert, was zu einer besseren peripheren Durchblutung und einer früheren postoperativen Funktionsaufnahme des Gastrointestinaltraktes führt. Die Katheterperiduralanästhesie ermöglicht postoperativ eine kontinuierliche Schmerzausschaltung bei erheblich besserer Analgesiequalität. Eine Nachbeatmung ist seltener erforderlich, weshalb weniger pulmonale Komplikationen beobachtet werden. Bei rückenmarksnahen Leitungsanästhesien muss die begleitende Sympathikusblockade hinreichend beachtet werden, besonders wenn eingeschränkte kardiovaskuläre Adaptationsmechanismen und Volumenmangel vorliegen. Die Leitlinien der DGAI zur Durchführung von rückenmarksnahen Leitungsanästhesien bei geplanter oder gleichzeitiger Therapie mit Antikoagulantien sind bei der individuellen Entscheidung für oder gegen eine rückenmarksnahe Regionalanästhesie uneingeschränkt zu berücksichtigen. Als regionale Anästhesietechnik für die Endarteriektomie der A. carotis eignet sich die oberflächliche oder tiefe zervikale Plexusblockade und die Kombination beider Verfahren. Vorteilhaft sind die hämodynamische Stabilität und die Möglichkeit, in Regionalanästhesie den wachen Patienten optimal neurologisch zu überwachen. Nachteilig ist das erschwerte Vorgehen bei erforderlichem Anästhesietechnikwechsel. Bei unkooperativen und respiratorisch eingeschränkten
Patienten ist dieses Verfahren nicht angezeigt.
Summary
Summary:
Careful preoperative evaluation and optimisation of treatment helps decrease perioperative morbidity and mortality in patients undergoing vascular surgery. Perioperative application of a ß-blocker and/or clonidine improves long-term survival of patients at high cardiac risk. Whether a certain anaesthesia technique (general anaesthesia or regional anaesthesia) is unequivocally superior in terms of outcome in abdominal aortic or carotid surgery has not so far been established. Maintaining haemodynamic stability and ensuring adequate organ perfusion would appear to have a greater impact on outcome than the anaesthesia technique employed. Regional anaesthesia might well be preferable in patients undergoing peripheral bypass surgery, since it is associated with a lower rate of bypass occlusions and thromboses. Thoracic epidural anaesthesia modulates sympathetic tone and thus attenuates the neuroendocrine stress response to surgical trauma. In addition to cardiac protection, an improvement in peripheral and intestinal perfusion has been demonstrated, leading to earlier postoperative recovery of function. Postoperative thoracic epidural analgesia provides continuous and better pain relief. The need for postoperative mechanical ventilation is reduced, and fewer pulmonary complications are seen. When neuraxial blocks are used in vascular surgery, the concomitant sympathetic blockade has to be carefully considered, especially when cardiovascular compensation mechanism are diminished and volume depletion is evident. The guidelines of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine for neuraxial regional anaesthesia in patients receiving antithrombotic drugs must be taken as the basis for the individual decision for or against a neuraxial block. Superficial or deep cervical plexus block or a combination of the two are adequate regional anaesthesia techniques for carotid thrombendarterectomy. The advantage associated with regional anaesthesia is haemodynamic stability and optimal neurological monitoring of the awake patient. A disadvantage is the more problematical conversion to general anaesthesia should this become necessary. In uncooperative and respiration-compromised patients regional anaesthesia is contraindicated.