46. Jahrgang - Oktober 2005
Übersichten | Review Articles
Zertifizierte Fortbildung | Continuing Medical Education (CME)
M. Westphal, H. Van Aken, Th. Möllhoff, A.W. Sielenkämper
Rationaler Einsatz vasoaktiver Substanzen bei Sepsis (CME 10/05)
Rational use of vasoactive drugs in sepsis
Schlüsselwörter
Sepsis, SIRS, Vasoaktive Pharmaka, Katecholamine, Vasopressin
Keywords
Sepsis, SIRS, Vasoactive Drugs, Catecholamines, Vasopressin
Zusammenfassung
Zusammenfassung: Die Sepsis-assoziierte Organhypoperfusion und -malnutrition ist mit einer hohen Letalität von durchschnittlich 40-60% assoziiert. Neben der Eradikation des septischen Fokus und Unterbrechung der inflammatorischen Kaskade ist eine frühzeitige, an Zielparametern orientierte Kreislauftherapie notwendig, um eine adäquate Organperfusion wiederherzustellen.
Gelingt es durch aggressive Flüssigkeitssubstitution nicht, die Hämodynamik zu stabilisieren, sollten vasoaktive Substanzen verabreicht werden, um irreversible Gewebeschädigungen zu vermeiden. Studien verdeutlichen, dass Noradrenalin ein sichereres Wirkprofil als Dopamin besitzt. Dobutamin ist das Inotropikum der Wahl, um ein niedriges Herzzeitvolumen (HZV) bzw. eine verminderte zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2 < 70%), die sich durch Volumengabe nicht suffizient steigern lassen, zu erhöhen. Ein Anheben des Sauerstoffangebots (DO2) auf supraphysiologische Werte erscheint nicht sinnvoll. Bei persistierender arterieller Hypotension sowie vermindertem HZV und kompromittiertem DO2 hat sich eine Kombinationstherapie von Noradrenalin und Dobutamin bewährt. Eine Hormon-Substitutionstherapie mit niedrig dosiertem Hydrokortison erhöht den arteriellen Blutdruck und vermag die Letalität bei septischen Patienten mit relativer Nebennierenrindeninsuffizienz zu senken. Da durch niedrig dosiertes Vasopressin (0,01-0,04 U·min-1) die Nierenfunktion in der Sepsis verbessert und Katecholaminapplikationen bei stabilisiertem Blutdruck drastisch reduziert werden können, erscheint eine Vasopressin-Hormonsubstitutionstherapie ebenfalls von therapeutischem Nutzen zu sein. Demgegenüber stehen jedoch potenzielle Gefahren, wie Verminderungen von HZV, DO2 und mikrovaskulärem Blutfluss, mit anderen Worten Charakteristika, die den septischen Prozess möglicherweise perpetuieren könnten. Für eine sichere und erfolgreiche hämodynamische Therapie ist es deshalb essentiell a) spezifische Therapieziele zu definieren, b) Zielvariablen durch subtile Titration zu erreichen und c) das Ergebnis dieses Vorgehens durch engmaschige Überwachung der globalen und regionalen Perfusion kritisch zu evaluieren.
Summary
Summary: Sepsis-induced organ hypoperfusion and –malnutrition is associated with a high mortality rate of approximately 40-60%. The fact that the incidence of sepsis is increasing annually highlights the medical and socio-economic need to establish effective treatment strategies. Besides eradication of the septic focus and interruption of the inflammatory cascade, early goal-directed hemodynamic therapy is needed to re-establish adequate cellular function. When aggressive volume replacement fails to stabilise hemodynamics, vasoactive drugs should be administered to prevent irreversible organ dysfunction. Studies reveal that infusion of norepinephrine is associated with a better benefitrisk-ratio in comparison with dopamine. Dobutamine is the inotropic drug of choice for increasing cardiac output and central venous oxygen saturation (ScvO2), non-responsive to volume challenge. An increase in oxygen delivery (DO2) to supraphysiological levels, however, is not recommended. In persistent arterial hypotension associated with low cardiac output and compromised DO2, a combination therapy with norepinephrine and dobutamine has proved useful. Lowdose hydrocortisone substitution increases systemic blood pressure and may improve survival in septic patients with relative adrenal insufficiency. Since low-dose vasopressin infusion (0.01-0.04 U·min-1) improves renal function and increases systemic blood pressure, while simultaneously greatly reducing the need for catecholamines, vasopressin receptor agonists also appear to be of therapeutic use in these patients. On the other hand, it must be taken into account that vasopressin infusion may be linked to potentially dangerous side effects, such as reduction in cardiac output, systemic DO2 and microvascular blood flow, with other words, characteristics that may potentially perpetuate the septic cascade. To ensure safe and adequate hemodynamic therapy, it is therefore essential a) to define specific therapeutic goals, b) to titrate therapy to such endpoints, and c) to critically guide and control therapeutic efficacy by appropriately monitoring both global and regional perfusion.
