Übersichten | Review Articles
Zertifizierte Fortbildung | Continuing Medical Education (CME)
H.A. Adams
Volumen- und Flüssigkeitsersatz – Physiologie, Pathophysiologie, Pharmakologie und klinischer Einsatz (Teil I)*
Volume and fluid replacement – Physiology, pathophysiology, pharmacology and clinical use (Part 1)
Schlüsselwörter
Flüssigkeitsräume, Schockformen, Balancierte Lösungen, Künstliche Kolloide, Albumin
Keywords
Fluid Compartments, Shock Types, Balanced Solutions, Artificial Colloids, Albumin
Zusammenfassung
Zusammenfassung: Balancierte Kristalloide sind isoton und isoionisch; von konventionellen Elektrolyt-Lösungen unterscheiden sie sich insbesondere durch den reduzierten Chlorid-Anteil und den Zusatz von Azetat bzw. Malat anstelle von Laktat. Ringer-Laktat-Lösung ist hypoton, verbraucht überproportional viel Sauerstoff zur Metabolisierung des Laktat-Anteils und beeinträchtigt bei Zufuhr höherer Volumina die Laktat-Diagnostik.
Von den künstlichen Kolloiden ist Hydroxyethylstärke (HES) insbesondere für den präklinischen und perioperativen Volumenersatz geeignet; dabei ist HES 130 wegen der geringeren Gerinnungseffekte den höhermolekularen Präparaten überlegen. Die Unterschiede zwischen 6 % HES 130/0,4 und 6 % HES 130/0,42 sind gering; allerdings ist derzeit nur HES 130/0,42 in einer hyperonkotischen 10 %igen Zubereitung in balancierter Trägerlösung verfügbar. Hyperosmolare und hyperosmolar-hyperonkotische NaCl-Lösungen sind zur Initialtherapie des schweren hämorrhagischen und traumatisch-hämorrhagischen Schocks bei Patienten mit ausreichendem interstitiellem Volumen indiziert. Wesentliche Vorteile der Gelatine-Lösungen sind fehlende renale Nebenwirkungen und weitgehende Gerinnungsneutralität. Wegen der negativen Niereneffekte von HES ist der Einsatz der Substanz bei Patienten mit Oligo- oder Anurie sowie bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock nicht zu empfehlen. Damit sind wesentliche Restriktionen für die Verwendung von HES bei Intensivpatienten verbunden, so dass hier die Verwendung von Gelatine-Lösungen in den Vordergrund rückt. Darüber hinaus ist eine insgesamt gute, den HES-Präparaten gleich- oder nahekommende Volumenwirkung der Gelatine-Lösungen belegt. Nachteilig ist das Fehlen hyperonkotischer Gelatine-Präparate. Dextran-Präparate sind wegen ihrer ausgeprägten negativen Gerinnungs- und Niereneffekte sowie des durch die Hapten-Prophylaxe erschwerten praktischen Einsatzes zumindest in Deutschland ungebräuchlich geworden. Niedrigkonzentrierte Humanalbumin-Lösung ist aus Kostengründen nicht zum Volumenersatz indiziert. Der Einsatz hochkonzentrierter Humanalbumin-Lösung zur Erhöhung des kolloidosmotischen Drucks ist bei pathologischen Albumin-Verlusten sowie bei Patienten mit behebbarer Albumin-Synthesestörung zu erwägen.
Summary
Summary: Balanced solutions are isotonic and isoionic, main differences to conventional crystalloids are a reduced content of chloride and the addition of acetate and/or malate instead of lactate. Ringer´s lactate is hypotonic, metabolism is accompanied by an overproportional oxygen demand, and plasma lactate diagnostic is impaired after infusion of higher amounts. Among the artificial colloids, HES is recommended especially for preclinical and perioperative volume replacement. Due to reduced impairment of the coagulation system, HES 130 is superior to HES-preparations with a higher mean molecular weight. Differences between HES 130/0,4 and HES 130/0,42 are small - but up to now, only HES 130/0,42 is available in a hypertonic 10 %-preparation and a balanced basic solution. Hyperosmolar and hyperosmolar-hyperoncotic saline-solutions are especially indicated for initial therapy of severe hemorrhagic and traumatic-hemorrhagic shock in patients with sufficient interstitial volume. Main advantages of gelatine are missing renal and almost missing haemostatic side effects. Due to its renal side effects, HES is not recommended in patients with oliguria and anuria and in patients with severe sepsis and septic shock. This includes considerable restrictions in intensive care patients, and the use of gelatine gains priority in these situations. In addition, a good and overall similar volume effect to HES is documented. The lack of a hyperoncotic gelatine-solution is disadvantageous. Due to their renal and haemostatic side effects and the need of hapten-prophylaxis, dextrane-solutions have become uncommon at least in Germany. Because of cost saving, low concentrated albumin solutions are not indicated for volume replacement. High concentrated albumin solutions may be indicated in patients with pathological losses and temporarily impaired synthesis.