49. Jahrgang - Januar 2008
Übersichten | Review Articles
Zertifizierte Fortbildung | Continuing Medical Education (CME)
A.R. Heller, M. Ragaller
Störung des Gastrointestinaltraktes auf der Intensivstation
Intestinal malfunction in the ICU
Schlüsselwörter
Gastrointestinale Motilität, Multiorganversagen, Abdominelles Kompartmentsyndrom, Monitoring, Frühe enterale Ernährung, Parenterale Ernährung, Immunonutrition, Prokinetika, Epiduralanästhesie
Keywords
Gastrointestinal Motility, Multipleorgan Failure, Abdominal Compartment Syndrome, Monitoring, Early Enteral Nutrition, Parenteral Nutrition, Immunonutrition, Prokinetics, Epidural Anaesthesia
Zusammenfassung
Zusammenfassung: Obwohl die Funktion der „vitalen" Organe beim Intensivpatienten im Mittelpunkt des Interesses steht, wird dem Gastrointestinaltrakt noch immer eine zu geringe Beachtung geschenkt. Dabei kommt dem Darm als Schockorgan eine zentrale Rolle im Rahmen des Postaggressionsstoffwechsels zu und er wird dementsprechend auch als „Motor der Sepsis" bezeichnet.
Es kommt zu Abnahme der Motilität, der Absorption und immunologischen Funktionen mit zum Teil erheblichen Folgen für den Gesamtorganismus. Eine Permeabilitätsstörung der intestinalen Barriere mit nachfolgender Translokation von Bakterien bzw. bakteriellen Bestandteilen aus dem Darm gilt als ein wichtiger Auslöser des systemischen Inflammationssyndroms (SIRS) und wird häufig von einem abdominellen Kompartmentsyndrom begleitet. Frühzeitige enterale Substratzufuhr nach Aufnahme auf die Intensivstation kann Zottennekrosen verhindern, die Krankenhausverweildauer verkürzen und die Mortalität reduzieren. Prokinetika können ebenso zur Verbesserung der gastrointestinalen Motilität beitragen. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass sich eine häufige Verwendung von Erythromycin zur Motilitätssteigerung ungünstig auf die mikrobiologische Resistenzlage auswirkt, verbleibt unter Nutzen-Risiko-Aspekten Metoclopramid als beste verfügbare Therapieoption. Weiterhin kann der Umstieg von opiatbasierten Analgosedierungsregimen, z.B. auf Ketamin, die Inzidenz und Dauer intestinaler Transportstörungen verringern. Eine weitere attraktive Form der Darmstimulation kann insbesondere im Rahmen der Fast-Track-Chirurgie durch kontinuierliche Katheter-Epiduralanalgesie und der damit verbundenen intestinalen Sympathikolyse erreicht werden. Darüber hinaus scheinen immunmodulatorische Ansätze mit der Gabe von Glutamin darmprotektiv zu wirken und die Überlebensrate zu verbessern. Schlussfolgerung: Die Erhaltung und Wiederherstellung der intestinalen Integrität ist neben der Stabilisierung und Behandlung der „vitalen" Organsysteme eine wesentliche Aufgabe des Intensivmediziners, da viele Spätkomplikationen ursächlich vom Darm ausgehen und über Leben oder Tod des Patienten entscheiden können. Daher ist eine patientenadaptierte Ernährungstherapie ein Muss für den Praktiker. Hierzu gehören eine frühe (möglichst enterale, postpylorische) Substratzufuhr, ggf. parenterale Ergänzung (bis zur Bedarfsdeckung s.o.) sowie Einsatz von Prokinetika (ggf. thorakale Epiduralanalgesie) und Glutamin.
Summary
Summary: Although the ICU setting focuses its attention on the function of "vital" organs, the gastrointestinal tract is often neglected. However, the intestine represents a key shock organ and play a central role in post-aggression metabolism and have also been referred to as the "motor of sepsis". A decrease in motility, absorption and immunological functions of the gut have significant consequences for the whole organism. Failure of the intestinal capillary
barrier is followed by the translocation of bacteria and bacterial components which are regarded as an important cause of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and are often complicated by an abdominal compartment syndrome.
An early onset of enteral nutrition after admission to the intensive care unit is capable of preventing
intestinal failure, shortening the period of hospitalization and it may even reduce mortality. Prokinetic drugs may, likewise, improve gastrointestinal motility. Taking into account that the frequent use of erythromycin to advance motility might produce a microbiological resistance situation, metoclopramide remains the best available therapy option. Furthermore, the switch from opioid-based sedation concepts to ketamine, for example, may reduce the incidence and duration of intestinal malfunction. Another attractive form of bowel stimulation, particularly in the context of the fast track surgery, is the application of continuous epidural analgesia producing intestinal sympathicolysis. Moreover, immunomodulatory approaches including glutamine seem to have protective effects on the gut and improve the rate of survival.
Conclusion: The preservation and restoration of intestinal integrity, in addition to the stabilization and treatment of the "vital" organ systems is an essential task of the ICU staff because many late complications are caused by the intestine and may decide on survival or death. Therefore, a patient-adapted nutrition therapy is a must for practitioners. This further includes early (preferably enteral, postpyloric) substrate supply, parenteral supplement if required (to meet metabolic demands), and the administration of prokinetics (possibly epidural analgesia) or glutamine.
