Übersichten | Review Articles
Zertifizierte Fortbildung | Continuing Medical Education (CME)
G. Haeseler, H.H. Günter, B. Hollwitz, P. Hillemanns
Was ist neu in der geburtshilflichen Anästhesie?
What ´s new in obstetric anaesthesia?
Schlüsselwörter
Risikomanagement – Geburtshilfliche Anästhesie – Leitlinien – Peripartale Notfallsituation – Gebur
Keywords
Risk Management – Obstetric Anaesthesia – Guidelines – Peripartal Emergencies – Labour Pain Control
Zusammenfassung
Wesentliche gemeinsame Ziele der Zusammenarbeit von Anästhesisten und Geburtshelfern sind vor allem das Risikomanagement in der peripartalen Phase und die Schmerzerleichterung für die Mutter unter der Geburt ohne Verlängerung des Geburtsverlaufes.
Der vermehrte Einsatz von Regionalanästhesieverfahren mit einer entsprechend geringeren Rate von Allgemeinanästhesien hat international zu einer Senkung der Inzidenz von Aspirationen und mütterlichen Hypoxien in der Geburtshilfe geführt. Die Inzidenz von Aspirationen und mütterlichen Hypoxien ist weiterhin durch Nahrungskarenz unter der Geburt und die Gabe von Na-Citrat zur Pufferung des Magensaftes vor jeder anästhesiologischen Maßnahme gesenkt worden. Die Durchführung von Allgemeinanästhesien in der Geburtshilfe soll grundsätzlich nur mit endotrachealer Intubation und Blitzeinleitung (Rapid-Sequence-Induction; RSI) erfolgen und erfahrenen Anästhesisten vorbehalten bleiben. Empfehlungen für das Management des schwierigen Atemwegs in der Geburtshilfe beinhalten die Bereithaltung von Intubations-Larynxmasken, Larynxtuben, Fiberoptiken und Koniotomie-Sets.
Ein früher Beginn der rückenmarksnahen Regionalanästhesie im Geburtsverlauf unter Verwendung niedrig konzentrierter Lokalanästhetika in Kombination mit Opioiden kann das Risiko einer instrumentell-vaginalen Entbindung und das Risiko einer neonatalen Atemdepression reduzieren und ist der zunächst systemischen Gabe von Opioiden, gefolgt von späterer Epiduralanästhesie, zur Geburtserleichterung vorzuziehen. Die frühe Anlage eines Epiduralkatheters wird vor allem bei erhöhtem mütterlichem Risiko (Adipositas, Bluthochdruck, mütterliche Herzerkrankung) empfohlen.
Behandlungs-Algorithmen für definierte peripartale Notfallsituationen mit kritischer Verschlechterung des mütterlichen Zustandes sollen etabliert sein. Die Behandlung eines kritischen mütterlichen Zustandes duldet keinen Aufschub. Eine Intensivtherapie muss ggf. bereits am Kreißbett begonnen werden. Insbesondere die schwere postpartale Blutung erfordert unverzüglich zunächst die Substitution mit kristalloiden und kolloidalen Lösungen über großlumige periphervenöse Zugänge, Wärmemaßnahmen, Ausgleich von Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt und die Therapie mit Uterotonika. Bei persistierender Blutung erfolgen die Substitution von Blutprodukten, eine gezielte Gerinnungstherapie sowie ein erweitertes hämodynamisches Monitoring über ZVK und Arterie.
Summary
Optimized risk management in obstetric anaesthesia and effective labour pain control without prolongation of labour remain key goals for anaesthetists and obstetricians. Improved safety in obstetric anaesthesia in terms of a substantial reduction in the incidence of pulmonary aspiration of gastric contents and in maternal hypoxia related to difficulties in airway management has been achieved worldwide by the preferential use of regional anaesthetic techniques, improved fasting regimens and the mandatory use of non-particulate antacids. When general anaesthesia is unavoidable it should be in the form of rapid-sequence induction and endotracheal intubation and performed only by experienced anaesthetists. For the management of unexpected airway problems, special equipment should always be available (intubating laryngeal mask airways, laryngeal tubes, fibreoptic intubation devices and emergency cricothyrotomy sets).
Since early epidural anaesthesia using low concentrations of local anaesthetics in combination with epidural opioids has been shown to decrease the rate of instrumental vaginal delivery, as well as the risk of
neonatal respiratory depression, it should be given preference over the initial administration of systemic opioids followed by epidural anaesthesia at a later stage.
Early insertion of epidural catheters is particularly recommendable in patients with risk factors related to peripartal and anaesthesia-related complications, e.g. morbid obesity and maternal cardiac or hypertensive disease.
Treatment algorithms for dealing with sudden deteriorations in peripartal maternal health conditions must be established. Any critical peripartal maternal problem mandates immediate intervention. If necessary, intensive care measures must be initiated in the delivery room. In particular the management of severe postpartal haemorrhage requires rapid fluid replacement with crystalloid and colloid solutions via large-bore intravenous catheters, acid-base and electrolyte adjustment, patient warming and uterotonic agents. Persistent bleeding requires invasive haemodynamic monitoring, substitution of blood products and goal-directed coagulation therapy.