51. Jahrgang - April 2010
Übersichten | Review Articles
Intensivmedizin | Intensive Care Medicine
K. Reinhart, C. Hartog, M. Bauer
Volumenersatz beim kritisch Kranken – Glaube und Evidenz 2010*
Fluid therapy in the critically ill patient – Beliefs and hard evidence in 2010
Schlüsselwörter
Kristalloide – Kolloide – Risikoprofil – Volumentherapie – Intensivmedizin.
Keywords
Crystalloid Solutions – Colloid Solutions – Risk – Fluid Therapy – Critical Care.
Zusammenfassung
Meta-Analysen und neuere Ergebnisse aus großen Studien zeigen, dass Kristalloide und Kolloide in der Volumentherapie des kritisch kranken Patienten gleichermaßen effektiv sind. Dagegen kann die Anwendung synthetischer Kolloide, d.h. Gelatine, Dextran oder Hydroxyäthylstärke (HES) bei diesem Patientengut zu Koagulopathie und Nierenversagen führen.
Bei HES kommt noch die langfristige Speicherung im Gewebe hinzu, die sich bei gefährdeten Patienten ungünstig auf Morbidität und Sterblichkeit auswirken kann. Diese unerwünschten Kolloidwirkungen sind dosisabhängig und werden erst nach einer gewissen Latenz erkennbar. Ein neueres HES 130/0,4 soll mit weniger Nebenwirkungen verbunden sein als ältere HES-Produkte, jedoch gibt es bei schwer kranken Patienten dazu noch keine aussagekräftigen Daten. Bisherige Hinweise sprechen eher für ein vergleichbares Risikoprofil. Die Annahme, dass mindestens die 3-4fache Volumenmenge einer kristalloiden gegenüber einer kolloidalen Lösung für vergleichbare Volumenwirksamkeit benötigt wird, ist nicht länger haltbar. Bei kritisch Kranken führt bereits die ein- bis maximal zweifache Volumenmenge an Kristalloiden zum Erreichen vergleichbarer hämodynamischer Zielwerte. Damit entfällt ein wesentliches Argument zur angenommenen Überlegenheit der Kolloide. Nach der derzeitigen Datenlage können Kristalloide und Humanalbumin als weitgehend sicher gelten. Bei Schädelhirnverletzten ist jedoch Humanalbumin mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Es gibt bisher keine Outcome-bezogenen Daten dafür, dass balancierte kristalloide Lösungen oder balancierte HES-Lösungen weniger klinisch relevante Nebenwirkungen aufweisen als Kochsalz-bezogene Produkte. Da mit der Anwendung künstlicher Kolloide keine nachweisbare Verbesserung des klinischen Outcome verbunden ist, dagegen aber zunehmend unerwünschte Nebenwirkungen beobachtet werden, stellt sich die Frage, ob der Einsatz von künstlichen Kolloiden bei kritisch kranken Patienten noch empfohlen werden kann. Eine Neubewertung der Indikationsstellung und maximal zulässigen kumulativen Dosierung, die die Daten zur Sicherheit aus klinischen Studien mit ausreichender Beobachtungsdauer berücksichtigt, ist dringend angezeigt.
Summary
Meta-analyses and recent large-scale studies have shown that resuscitation of critically ill patients with either crystalloids or colloids is equally effective. However, such synthetic colloids as gelatines, dextrans or hydroxyethyl starch (HES) are associated with inherent risks. These include impairment of coagulation, renal failure and, in the case of HES, uptake into tissue with long-term adverse effects on morbidity and mortality in susceptible patients. Adverse effects of colloids are dose-related and become evident only after a certain latency period. It has been suggested that a new HES 130/0.4 has fewer adverse effects than older products; however, no data are yet available for critically ill patients, and current evidence would seem to indicate a comparable risk profile. The assumption that the volume of crystalloid needs to be at least three to four times that of colloid to achieve comparable volume effects is no longer tenable. In critically ill patients less than twice the crystalloid fluid volume achieved adequate resuscitation with comparable outcomes. This fact considerably undermines the notion that colloid is superior to crystalloid. Current best evidence shows that crystalloid solutions and albumin can be considered generally safe. In patients with brain injury, however, albumin is associated with increased mortality. To date there are no data from outcome-related clinical trials showing that balanced crystalloid or balanced HES solutions have fewer clinically relevant adverse effects than saline-based products. Since the use of synthetic colloids in volume therapy does not result in improved clinical outcomes, and adverse effects are increasingly being reported, their administration to critically ill patients should be questioned. A reconsideration of their indication and cumulative dose limitation based on data from clinical studies of adequate duration is urgently needed.
