In der Intensivmedizin lässt sich oft keine isolierte Ursache der akuten Nierenschädigung ausmachen, vielmehr handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen mit Ischämie und direkter Nephrotoxizität. Dabei ist die Niereninsuffizienz nicht allein Folge einer generalisierten schweren Erkrankung, sondern selbst auch Mediator des Krankheitsgeschehens.

Sie kann bei kritisch Kranken über Urämie, Immunsuppression, Hypervo­lä­‑ mie und Elektrolytimbalancen prognose­entscheidend sein. Die besondere Aufmerksamkeit gilt damit noch mehr der Vermeidung einer Nierenschädigung, dem frühen Erkennen einer solchen und der frühen und adäquaten Therapie. Dem wird die 2007 vorgestellte AKIN-Stadieneinteilung (Acute Kidney Injury Network) gerecht; ein absoluter Anstieg des Serum-Kreatinins um nur 0,3 mg/dl (entsprechend 26,4 µmol/l) wird als eine akute Nierenschädigung im Stadium 1 eingestuft. Leider zeigt die Erhöhung des Serum-Kreatinins nur zeitlich verzögert eine stattgehabte Nierenschädigung an; der Wert geht aber auch in Berechnungen zum Abschätzen der glomärulären Filtrationsrate (GFR) ein. So erlaubt die MDRD-Formel (Modification of Diet Renal Disease) nur eine grobe Orientierung über die glomeruläre Filtrations­‑ rate. Neuere Parameter wie NGAL (Neu­‑ tro­phil Gelatinase-Associated Lipocalin) können als frühe Serum- und Urin-Bio­marker eine akute ischämische Nierenschädigung wesentlich früher anzeigen. Voraussetzung für die glomäruläre Fil­tration ist die Aufrechterhaltung eines ausreichend hohen arteriellen Mitteldrucks bei ausgeglichenem Volumenstatus. Ein Flüssigkeitsmangel soll immer mit kristalloiden Lösungen ausgeglichen werden; der Einsatz von kolloidalen Vo­‑ lumenersatzmitteln ist nur bei akutem Volumenmangel gerechtfertigt. Der un­kontrollierte und hochdosierte Einsatz von Diuretika wird in der Intensivmedizin kritisch gesehen, eine sich ent­wickelnde Nierenschädigung kann so nicht vermieden werden. Einen Konsens, bei welchen Retentionswerten mit einer Nierenersatztherapie begonnen werden sollte, gibt es bislang nicht. Immer mehr Gründe sprechen aber für einen frühzeitigen Therapiebeginn und mit ausreichend hoher Intensität. Als praktische Entscheidungshilfe gilt: Ist eine deutliche Anstiegstendenz der Retentionswerte zu verzeichnen, die Entwicklung eines akuten Nierenversagens z.B. bei chronischer Vorschädigung und/oder schwerwiegender Grunder­kran­kung zu erwarten, die Diurese rück­‑ läufig oder steigende Diuretika-Do­­‑ sie­rungen im Rahmen der Flüssigkeitsbilanzen erforderlich, soll mit einer Nierenersatztherapie unabhängig von Absolutwerten für Serum-Kreatinin und -Harnstoff begonnen werden. Bei kritisch Kranken sollen kontinuierliche Nierenersatzverfahren eingesetzt werden, aber auch eine intermittierende Behandlung – dann aber täglich und schonend – ist möglich. Letztlich soll auf einer Intensivstation immer das Verfahren zum Einsatz kommen, mit dem ein hohes Maß an Erfahrung vorliegt.