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Klinische Anästhesie | Clinical Anaesthesia
C. Kerscher, J. Drescher, B.M. Graf, G. Bonnländer

Effektivität verschiedener Kathetertypen für die kontinuierliche Psoaskompartment-Blockade zur intra- und postoperativen Analgesie bei Implantation einer Knietotalendoprothese

Efficiency of various types of catheter for continuous psoas compartment block for intra- and postoperative analgesia in total knee replacement

Schlüsselwörter Knietotalendoprothese, Psoaskompartment-Blockade, Transgluteale Ischiadikus-blockade, Plexus lumbalis, Postoperative Analgesie
Keywords Total Knee Replacement, Psoas Compartment Block, Transgluteal Sciatic Nerve Block, Lumbar Plexus, Postoperative Analgesia
Zusammenfassung

Hintergrund: Die Anlage einer kontinuierlichen Psoaskompartment- sowie transglutealen Ischiadikusblockade ist eine weit verbreitete Technik zur intra- und postoperativen Analgesie bei der Implantation einer Knietotalendoprothese (K-TEP). Aufgrund der hohen ana­‑ tomischen Variabilität bezüglich des Verlaufs der drei Nerven (N. femoralis, N. cutaneus femoris lateralis, N. ob­turatorius) des Plexus lumbalis im und am M. psoas bedurfte es bisher zur Optimierung der postoperativen Anal­gesiequalität nicht selten mehrfacher Interventionen durch den Schmerzdienst.


Im Rahmen dieser Studie soll die Wirksamkeit der drei Katheterty­pen Contiplex®-Einloch- (B.Braun), Perifix® One-Mehrloch- (B.Braun) sowie Stimu- Long®-Stimulationskatheter (Pajunk) in Bezug auf eine effektive, postoperative Analgesie mit möglichst geringem Ma­nipulationsbedarf verglichen werden. Methodik: In diese prospektive, nicht- randomisierte Studie wurden 90 Patienten eingeschlossen, die sich am Asklepios Klinikum in Bad Abbach der Implantation einer K-TEP in Psoaskompartment- (nach Chayen [17]) sowie transglutealer Ischia­dikusblockade (nach Labat [18]) unterzogen. Jeweils 30 Patienten erhielten zur Blockade des lumbalen Plexus einen der drei oben genannten Katheter, welcher postoperativ mit einer kontinuierlichen Laufrate (10 ml/h, Ropivacain 0,2%) sowie der Möglichkeit von patienten-kontrollierten Boli (16 mg Ropivacain 0,2%, 8 ml) beschickt wurde. Nach einem standardisierten Analge­‑ sie­schema konnten durch den Schmerzdienst zusätzlich Lokalanästhetikum (200 mg Prilocain 1%, 20 ml) via Ka­theter appliziert, eine Lagekorrektur des Contiplex®-Einlochkatheters vorgenom­men sowie intravenöse Analgetika ver­‑ abreicht werden. In einem standardisierten Studienprotokoll wurden die Schmerzintensität gemäß der Visuellen Analogskala (VAS 0-10) sowie Interventionen durch den Schmerzdienst in den ersten 48 Stunden postoperativ erfasst und anschließend mit SPSS ausgewertet. Ergebnisse: Alle Patienten konnten in Regionalanästhesie unter Propofolsedie­rung operiert werden. Es gab keine primären Regionalanästhesieversager. Die durchschnittliche postoperative Schmerzintensität in den ersten 48 Stunden wurde von den Patienten aller drei Ka­‑ thetergruppen mit <2 (VAS 0-10) angegeben. Die Patienten mit Einlochkathe­‑ ter applizierten sich im Schnitt 6,1 Boli ­ via PCA und damit signifikant mehr als in der Mehrloch- (3,1 Boli) bzw. in der Stimulationskathetergruppe (3,9 Boli) (p<0,000). Bei 23,4% (n=7) der Patien­‑ ten mit einem Mehrlochkatheter wur­de dieser vom Schmerzdienst erneut „auf­‑ gespritzt“, keiner wurde lagekorrigiert. Im Vergleich dazu wurden 73,4% (n=22) der Einlochkatheter und 56,7% (n=17) der Stimulationskatheter „aufge­‑ spritzt“ (p<0,000). 12 (36,7%) Einlochkatheter wurden auf Stimulationsniveau zurückgezogen, in der Gruppe der Sti­‑ mulationskatheter keiner. Signifikant we­‑ niger Patienten aus der Mehrlochkathetergruppe erhielten zusätzlich Piri­tramid als in den anderen beiden Gruppen (p<0,028). Auch im durchschnittli­chen Piritramid- (p<0,008) und Metamizol­verbrauch (p<0,002) zeigte sich ein sig­nifikanter Unterschied zu Gunsten des Mehrlochkatheters. In der postoperativen Phase wurden in der Einlochkathetergruppe wegen mangelnder Wirkung 3 (10,0%), in der Stimulationskathetergrup­‑ pe 5 (16,7%) Psoaskompartment- durch inguinale Femoraliskatheter ersetzt, in der Gruppe der Mehrlochkatheter keiner. Dieser Trend war jedoch statistisch nicht signifikant (p<0,075). Schlußfolgerung: Bei vergleichbaren Schmerzwerten war der Perifix®One-Mehrlochkatheter den beiden anderen Kathetern auf Grund des signifikant geringeren Interventionsbedarfs deutlich überlegen und ermöglichte so eine zu­verlässigere, kontinuierliche Blockade des lumbalen Plexus.

Summary Background: Continuous psoas compartment and transgluteal sciatic nerve blocks are widely used techniques for intra- and postoperative analgesia in pa­‑ tients undergoing a total knee repla­ce­ment. Owing to the high anatomical varia­bility in the course of the three nerves (femoral, lateral femoral cutaneous and obturator nerve) of the lumbar plexus in and round the psoas muscle, multiple interventions by the pain ser­vice are often required. In the present study, the respective efficiency of the three catheter types Contiplex® single-hole (B.Braun), Perifix®One multi-hole (B.Braun) and StimuLong® stimulating catheter (Pajunk) were compared in terms of effective postoperative analge­sia with the fewest manipulation needs. Methods: This prospective, non-rando­mized study included 90 patients, who received a total knee replacement in the psoas compartment (described by Chayen [17]) and a transgluteal sciatic nerve block (Labat [18]) at the Asklepios Clinic in Bad Abbach. To block the lumbar plexus, 30 patients in each group received one of the three above-mentioned catheters, through which a local anesthetic was applied postoperatively at a continuous rate (ropivacaine 0.2%. 10 ml/h) together with the option of patient-controlled bolus administration (16 mg ropivacaine 0.2%, 8 ml). In accordance with a standardized pain protocol, the pain service could also apply a local anaesthetic (200 mg prilocaine 1%, 20 ml) via a catheter, correct the position of the Contiplex® single-hole catheter, or administer intravenous analgesics. In a standardized study protocol, the pain intensity as determined by a visual analog scale (VAS 0-10), and interventions by the pain service in the first 48 postoperative hours were listed, and then analyzed with SPSS. Results: All patients underwent surgery only under regional anaesthesia and propofol sedation. In all cases, primary regional anaesthesia was successful. The median pain intensity in the first 48 hours indicated by patients of all three groups was <2 (VAS 0-10). Patients with a Contiplex® single-hole catheter applied significantly more boli (mean 6.1 ± SD 3.4) via PCA than did those in the multi-hole (mean 3.1 ± SD 1.9) or the stimulation catheter group (mean 3.9 ± SD 2.4) (p<0.000). 23.4% (n=7) of the patients with a Perifix®One multi-hole catheter again received local anaesthetics from the pain service; no catheter had to be position-corrected. In comparison, in 73.4% (n=22) of the Contiplex® single-hole and 56.7% (n=17) of the StimuLong® stimulating catheters additional local anaesthetic was applied (p<0.000). 12 (36.7%) of the Contiplex® single-hole catheters were drawn back to stimulation level, but none of the StimuLong® stimulating catheters. Significantly fewer patients with the multi-hole catheter received ad­ditional piritramide as compared with the other two groups (p <0.028). The mean use of piritramide (p <0.008) and metamizol (p<0.002) was also significantly smaller for the Perifix®One multi-hole catheters. During the postoperative period inadequate analgesia prompted replacement of three of the Contiplex® single-hole catheters (10.0%) and five of the StimuLong® stimulating catheters (16.7%) by femoral nerve catheters, but none of the Perifix® multi-hole catheters were replaced. This trend was, however, not statistically significant (p<0.075). Conclusion: While pain levels were com­‑ parable in the three groups, the Perifix® One multi-hole catheter was clearly superior to the other two catheters in terms of a significantly reduced need for intervention, and this enabled a reliable, continuous blockade of the lumbar plexus.
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