Summary Although serious anaphylactic reactions induced by protamine are rare, they are nevertheless a known and dreaded complication that may occur during surgery when the effects of previous heparin administration are to be reversed. Transient cardiac manifestations of anaphylaxis may be caused by impaired coronary perfusion due to shock-related systemic hypotension and coronary artery vasospasm. Successful management includes rapid diagnosis and appropriate measures to restore and maintain haemodynamic stability. We report a case of severe cardiac involvement after protamine-induced anaphylaxis that occurred during peripheral vascular surgery, and discuss further potential complications associated with clinical management. Der Fall Ein 66-jähriger Mann mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit Stadium II b war für einen gefäßchirurgischen Eingriff seiner rechten iliaco-femoralen Arterien aufgeklärt und vorbereitet. Sein arterieller Hypertonus war mit Bisoprolol und Diovan gut eingestellt, des Weiteren nahm er Simvastatin ein. Er hatte einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus und betrieb einen Nikotinabusus (40 pack-years); es waren weder Allergien bekannt noch eine Exposition auf Pro­tamin in seiner Vorgeschichte. Eine Stunde vor dem Eingriff erhielt er 10 mg Bisoprolol und 7 mg Midazolam als orale Prämedikation. Der Implemen- tation des Standardmonitorings und der Präoxigenation folgte die Narkoseeinlei­- tung mit 0,5 μg /kg-1 /min-1 Remifentanil, 100 mg Propofol und 50 mg Rocu­- ronium. Nach problemloser endotrachealer Intu­bation wurde der Patient mit einem Gasgemisch aus Luft/Sauerstoff und Sevofluran (endtidale Konzentration 1,0-1,5 Vol%) beatmet und kontinuierlich mit 0,2 μg /kg-1 /min-1 Remifentanil infundiert. Die Fraktion des inspiratorischen Sauerstoffs betrug 0,4, das Tidalvolumen 520 ml, die Beatmungsfrequenz 12/min bei einem positiven endexspiratorischen Druck von 8 cm H2O. Folgende Parameter wurden kontinuierlich überwacht: EKG einschließlich automatisierte, am individuellen J-Punkt adjustierte ST-Segment-Analyse, pulsoxymetrische Sauer- stoffsättigung und endtidale CO2- und Narkosegaskonzentration. Der Blut