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BDAktuell / DGAInfo
S. Bosch

CIRS-AINS Alert

Schlüsselwörter Beatmungsprobleme, Stenose Flowmessleitung, Transport­respirator, Patientensicherheit
Keywords Ventilation Problems, Stenosis of flow Measuring Hoses, Transport Ventilator, Patient Safety
Zusammenfassung

Bei der Verlegung von zwei intubierten und mit dem Transportrespirator Oxylog 3000 bzw. 3000plus beatmeten Notfallpatienten kommt es zu unerwarteten Beatmungsproblemen mit Alarmmeldungen des Gerätes und der Anzeige irreführender Beatmungsparameter (Atemminutenvolumen >30 l/min, Atemzugvolumen >3000 ml).


Ursachen dieser Fehlmessungen sind in einem Fall eine durch den Gurt der Transporttrage komprimierte Flowmess­leitung. Im zweiten Fall kam es zu einem rechtwinkligen Knick mit Stenose der Flowmessleitung, nachdem das Einweg-Atemschlauchsystem mit Hilfe der Flow­messleitung am Haken eines Infusionsständers aufgehängt worden war.

Summary During the emergency transport of two patients in separate incidents unex­pected ventilation problems occured while using the ‚Oxylog 3000 resp. 3000 plus ventilator (Dräger)‘ with the dispos­able hose set ‚Ventstar‘. In both cases the ventilator produced alarm messages, and the ventilation parameters showed misleading infomation e.g. a respiratory minute volume (RMV) of >30 l/min. Subsequent tests using the test lung showed that the indicated RMV was not applied to the patient. The cause of these faulty readings was a stenosis in the transparent flow measuring tube of the disposable hose set. In case 1, the hose had been compressed accidently during retighthening of the stretcher belt which secured the patient. In case 2, the transparent flow measuring hose was used to attach the hose set on the hook of the intravenous bottle holder, resulting in a kinked tube.
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