Übersichten | Review Articles
Intensivmedizin | Intensive Care Medicine
W. Oczenski, C. Hörmann

Spontanatmung beim ARDS – Mythos oder pathophysiologische Rationale (Was gegen Muskelrelaxierung spricht)

Spontaneous breathing in ARDS – Myth or patho­­physiological rationality (Reasons speaking against neuromuscular blocking agents)

Schlüsselwörter Akutes Lungenversagen, Spontanatmung, Muskel­relaxierung, transpulmonaler Druck
Keywords Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Spontaneous Breathing, Neuromuscular Blocking Agents (NMBA), Transpulmonary Pressure
Zusammenfassung

Im Jahr 2010 publizierten Papazian et al, dass sich bei Patienten in der Frühphase eines schweren ARDS, die mit einem volumenkonstanten Beatmungsmodus be­atmet wurden, eine Muskelrelaxierung mit Cis-Atracurium über 48 Stunden positiv auf die Überlebensrate auswirkt.


Bei der Interpretation der Studienergebnisse muss betont werden, dass die Patienten mit dem volumenkonstanten Beatmungsmodus „Volume-Assist/Control-Ventila­tion“ beatmet wurden, einer Beatmungsform, die kaum eine Interaktion von spontaner und maschineller Ventilation zulässt und infolgedessen zu einem er­höhtem Auftreten einer Patient-Respirator-Asynchronie führt. Die Frage, ob eine Beatmungsstrategie mit ungehinderter Spontanatmung im Vergleich zu einer Beatmung im „Volume-Assist/Control- Modus“ und Muskelrelaxierung einen Mortalitätsvorteil bringt, kann zum momentanen Zeitpunkt aufgrund fehlen­der Studienergebnisse nicht beantwortet werden. Im Gegensatz zu den publizierten Daten von Papazian et al sprechen viele andere Studienergebnisse für die Aufrechterhaltung der Spontanatmung beim akuten Lungenversagen. Die augmentierte Spontanatmung führt zu alveolärer Rekrutie­rung mit Verminderung von mechani­schem „Stress“ und „Strain“ bei gleich­zeitiger Verbesserung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses und des pulmo­nalen Gasaustausches sowie einer Ver­kürzung der Entwöhnung vom Respirator. Da die Spontanatmung im BIPAP-/APRV-Modus gleichsam „superponiert“ mit niedrigen Tidalvolumina erfolgt, sind auch die Pleuradruckschwankungen niedrig, sodass infolgedessen auch der resultierende transpulmonale Druck, welcher die maßgebende Druckgröße für beatmungsassoziierte Lungenschä­digung darstellt, niedrig bleibt. Der Überlebensvorteil einer Muskelre­laxierung in der Frühphase des schweren ARDS konnte für die Anwendung der Beatmungsform „Volume-Assist/Control“ gezeigt werden. Vor dem Hintergrund der derzeitig verfügbaren Literatur kann bei anderen augmentierenden Beatmungsstrategien, die auf anerkannten pathophysiologischen Konzepten basieren, die Anwendung von Muskelrelaxantien nicht evidenzbasiert empfohlen werden.

Summary In 2010, Papazian et al. published that the use of the neuromuscular blocking agent cis-atracurium over 48 hours in the early phase of severe ARDS is associated with a better outcome in patients ventilated with a constant tidal volume. Upon interpreting to the results of this study, it has to be emphasised that the patients had been ventilated in the volume assist/control mode, a mode of mechanical ventilation which rarely allows for an interaction between spontaneous breathing and mandatory ventilation, thus leading to an increased incidence of patient-ventilator asynchrony. The question as to whether a ventilation strategy allowing for unassisted spontaneous breathing may result in a better outcome compared with the volume assist/control mode and the use of neuromuscular blocking agents cannot be answered at the moment because of a lack of appropriate studies. In contrast to the results of the study of Papazian et al., we report in this review the benefits of unassisted spontaneous breathing in ARDS patients. Unassisted spontaneous breathing in the BIPAP/APRV mode leads to alveolar recruitment, decrease of mechanical “stress” and “strain”, improvement of the ventilation/perfusion ratio with an amelioration of the pulmonary gas-exchange as well as shortening of the length of mechanical ventilation. As in the BIPAP/APRV mode spontaneous breathing occurs in a “superimposed” manner with low tidal volumes, the resulting pleural pressure variations are kept low and consequently the resulting transpulmonary pressure, the main factor for ventilator associated lung injury, also remains low. The better outcome due to neuromuscular blocking agents in the early phase of severe ARDS was verified using the volume assist/control mode. In the light of the recent literature, recommending the use of neuromuscular blocking agents is not evidence-based while other modes of augmented mechanical ventilation are applied on the basis pathophysiological approved concepts.
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