Zusammenfassung: Fehler in der Medizin gehören zu den zehn häufigsten Todesursachen in Deutschland und haben ihren Grund meist nicht in mangelndem medizinischem Fachwissen. Der Umgang mit Fehlern und deren Analyse ist immer noch häufig vom Suchen nach dem Schuldigen geprägt und endet dann meist auch dort.

In der Industrie haben sich seit vielen Jahren Erfassungs- und Analysesysteme für kritische, sicherheitsrelevante Ereignisse (Incident-Reporting-Systeme IRS) etabliert und bewährt. Nun gilt es, die Erkenntnisse aus der Industrie (Luftfahrt, Ölbohrindustrie u.a.) für die Medizin auszunutzen. Dieser Artikel fasst wichtige Charakteristika und Rahmenbedingungen für erfolgreiche IRS sowie mögliche Gefahren zusammen: Moderne IRS sollten für alle Mitarbeiter anonyme Meldemöglichkeiten außerhalb der Hierarchie einer Organisation ermöglichen und ausdrückliche Unterstützung durch die Leitung erfahren. Die Meldungen sollen einfach, überall verfügbar und im Wesentlichen freitextbasiert sein. Ankreuzfelder für die Ursachenanalyse sind uneffektiv und reduzieren eher den Gehalt der Meldungen. Zeitnahes Feedback und Transparenz der Meldungen für alle Mitarbeiter sind essentiell. Auf Ereignisberichte müssen nach interdisziplinärer Analyse schnellstmöglich Maßnahmen von Seiten der Abteilungsleitung folgen, damit sich „etwas tut“. Eine statistische Auswertung der Daten von IRS ist ebenso wie die Auswertung von Trends, nur sehr eingeschränkt möglich da die Grundgesamtheit unbekannt ist („Counting incidents is a waste of time“). Das faszinierende an IRS ist einerseits die Möglichkeit, durch einzelne Ereignisse Einblicke in Schwachstellen des Versorgungssystems zu erhalten und daraufhin die Patientensicherheit nachhaltig erhöhen zu können, und andererseits die kontinuierliche Verbesserung der Sicherheitskultur und Lernatmosphäre durch fortwährenden Umgang mit Fehlern, kritischen Ereignissen und jetzt auch mit besonders guten Erfahrungen.