48. Jahrgang - Supplement Nr. 4 - Oktober 2007
Verbandsmitteilungen | Announcements
W. Gogarten, H. Van Aken, J. Büttner, H. Riess, H. Wulf, H. Bürkle
Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation
Regional anaesthesia and thromboembolism prophylaxis/anticoagulation – Revised recommendations of the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine
Schlüsselwörter
Regionalanästhesie, Spinalesepidurales Hämatom, Acetylsalicylsäure, Heparine, Thrombininhibitoren, Clopidogrel, Fondaparinux
Keywords
Regional Anaesthesia, Epidural Spinal Haematoma, Acetylsalicyl Acid, Heparin, Hirudin, Clopidogrel, Fondaparinux
Zusammenfassung
Zusammenfassung: Die Durchführung von rückenmarksnahen Regionalanästhesien bei gleichzeitiger Gabe von Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern erhöht potentiell das Risiko eines spinalen epiduralen Hämatoms. Im internationalen Vergleich haben die Erfahrungen der vergangenen Jahre gezeigt, dass das Risiko schwerwiegender Blutungen durch das Einhalten von entsprechenden Zeitintervallen zwischen der Gabe von Antikoagulantien zur perioperativen Thromboembolieprophylaxe und der rückenmarksnahen Punktion sowie durch die Etablierung von Leitlinien reduziert werden kann.
Die neu verfügbaren antithrombotischen Substanzen sowie die aktuellen Daten zu akuten kardiovaskulären Ereignissen bei pausierter plättchenfunktionshemmender Medikation haben eine Überarbeitung der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin von 2003 erforderlich gemacht. Um das Risiko von spinalen epiduralen Hämatomen zu reduzieren, sollte eine rückenmarksnahe Regionalanästhesie so atraumatisch wie möglich durchgeführt werden. Kann eine blutige Punktion dennoch nicht verhindert werden, so sollte bei einer geplanten therapeutischen intraoperativen Heparinisierung (z.B. in der Kardiochirurgie) die Verschiebung des operativen Eingriffes erwogen werden. Eine Alternative stellt die Platzierung von Epiduralkathetern bereits am Abend vor der Operation dar. Bei Patienten mit einer therapeutischen Antikoagulation bleibt eine spinale oder epidurale Punktion auch weiterhin kontraindiziert. Da schwerwiegende spinale epidurale Blutungen genauso häufig beim Entfernen eines Epiduralkatheters auftreten können, gelten hierbei die gleichen strikten Kriterien und Zeitintervalle wie bei der Katheteranlage. Eine engmaschige neurologische Überwachung ist bei allen Patienten mit einem rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren erforderlich. Erhalten Patienten die Hämostase beeinflussende Substanzen, so sollte die Entscheidung für oder gegen ein rückenmarksnahes Regionalanästhesieverfahren nach eingehender Nutzen-Risiko-Evaluierung grundsätzlich individuell gefällt werden.
Summary
Summary: Performing neuroaxial regional anaesthesia in patients receiving antithrombotic drugs is discussed controversially due to the inherent risk of spinal epidural haematoma. It is generally perceived that the establishment of recommendations and strict adherence to appropriate time intervals between the administration of drugs for thromboembolism prophylaxis and neuroaxial blockade or removal of catheters has improved patient safety and reduced the risk of haematoma formation. The introduction of new anticoagulants and recent reports on acute cardiovascular events and perioperative cessation of antiplatelet drugs necessitate a revision and update of previous recommendations by the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine and its joint Committee on Regional Anaesthesiology.
In order to minimize bleeding complications during regional anaesthetic techniques, care should be taken to avoid a traumatic puncture and to consider postponing surgery, if a bloody tap occurred when intraoperative anticoagulation is planned. Alternatively, catheters can be placed the night before surgery.
Regional anaesthesia in patients with full anticoagulation remains contraindicated. It is emphasized that removal of catheters should follow the same criteria as inserting a catheter, the risk of complications due to bleeding increases considerably in association with antithrombotic drugs, and adequate neurological monitoring is essential during postoperative recovery. Overall, the final decision to perform regional anaesthesia in patients receiving drugs that alter haemostasis must be made on an individual basis after assessment of individual risks and benefits.
