54. Jahrgang - März 2013
Sonderbeiträge | Special Articles
Qualitätssicherung | Quality Assurance
P. Brinkrolf, Th. Prien, H. Van Aken
Medikationsfehler
Medication errors – A systematic analysis of CIRS-AINS reports
Schlüsselwörter
Medikationsfehler, Critical Incident Reporting Systeme, Patientensicherheit
Keywords
Medication Errors, Critical Incident Reporting Systems, Patient Safety
Zusammenfassung
Die Verhinderung von Medikationsfehlern ist ein relevanter Faktor zur Erhöhung der Patientensicherheit. Da riskante Verhaltensweisen oft ursächlich für die Entstehung von Fehlern sind, haben wir die Meldungen des Critical- Incident-Reporting-Systems (CIRS-AINS) analysiert.
Die gefundenen 235 Berichte über (Beinahe-)Fehler im Zusammenhang mit Medikation wurden nach Fehlerarten und den Situationen ihrer Entstehung untersucht. Dabei wurden insbesondere die von den Berichtenden angebenden sogenannten Begleitumstände berücksichtigt. Hinsichtlich der Arbeitsbereiche zeigte sich eine prozentual recht gleichmäßige Verteilung zwischen Einleitung (23%), OP-Saal (29%), Intensivstation (21%) und anderen Arbeitsbereichen (22%). 45% der Fehler traten bei der Vorbereitung von Medikamenten und 37% bei ihrer Applikation auf, 5% waren auf Fehlerquellen bei der Lieferung und Lagerung zurückzuführen. Alle 235 CIRS-Berichte wurden auf bekannte Risikofaktoren für Medikationsfehler hin ausgewertet. Mit 53 Nennungen waren „Look-alikes“ (ähnlich aussehende Medikamentenverpackungen, Ampullen und Spritzenetiketten) an fast einem Viertel der Medikationsfehler beteiligt. Interessant ist die Frage, ob die Einführung des bundeseinheitlichen Etikettierungsstandards nach ISO/DIVI dem postulierten Anspruch einer Erhö- hung der Medikationssicherheit genügt. Eine Häufigkeitsanalyse ist mit CIRS-Systemen nicht möglich. Die Auswertung der CIRS-Berichte zeigte jedoch, dass bei der Verwendung von nicht ISO-konformen Etiketten vor allem besonders kritische Verwechslungen zwischen ganz unterschiedlichen Wirkstoffgruppen vorkommen. Bei Nutzung der standardisierten Etiketten hingegen treten vor allem – mutmaßlich weniger gefährliche – Verwechslungen zwischen Medikamenten der gleichen Wirkstoffgruppe auf. Auffällig ist, dass bei einem Großteil der Meldungen die Medikamentengabe bereits erfolgt ist (68%), während CIRS seiner Intention nach ja eigentlich Fehler vermeiden helfen soll, indem bereits über kritische Situationen berichtet wird und daraus Konsequenzen gezogen werden.
Summary
Avoidance of medication errors is a relevant factor in improving patient safety. Since such errors are most often due to risky behaviour, we undertook an analysis of the reports in the Critical Incident Reporting System (CIRS-AINS). 235 reports of medication-associated incidents or errors were examined for type of error and the situation presenting. In particular, the attendant circumstances reported, were noted.
With respect to work areas, an almost equal distribution of errors was found for induction of anaesthesia (23%), anaesthesia during surgery (29%), the intensive care unit (21%) and other work areas (22%). 45% of the errors occurred during preparation of the medication and 37% during its application. 5% of the errors were associated with delivery & storage.
All 235 CIRS-reports were evaluated for known risk factors of medication errors. “Look-alikes” (similar medication packaging, ampoules or labels) were involved in almost one-quarter of the errors (53 reported). In this context it is of interest to know whether the introduction by the DIVI in 2010 of labelling standards according to ISO met its postulated aim of increasing medication safety. Critical incident reporting systems do not enable evaluation of error frequencies. However, the analysis of incident reports using non-ISO-compliant labels identified in particular confusion between drugs of different groups. In contrast, with standardised labels most mistakes occurred between medications within the same group of substances. The latter errors presumably have less serious consequences than confusing drugs with completely different actions.
It is worth noting that, in most reports analysed, the mis-application of medication had already taken place (68%). This is in contrast with the intention of CIRS, viz avoiding errors by analysing reports of critical incidents.
