61. Jahrgang - März 2020

Einleitung: In CIRS-AINS wurde über zwei Fälle berichtet, bei denen bei einem Notfall- und Transportbeatmungsgerät eine Flowmessleitung zu einer Fehlfunktion des Beatmungsgeräts (Oxylog 3000, Fa. Dräger) führte. Dies wurde von dem Autor des Beitrags als Anwenderfehler eingestuft. Das Ziel dieser Arbeit ist es, an dem Beispiel dieser CIRS-Fälle aufzuzeigen, wie mit den Methoden der systematischen Fehleranalyse weitere Fehlerursachen und begünstigende Faktoren identifiziert und darauf basierend Maßnahmen und Empfehlungen zur Risikobeherrschung entwickelt werden können.